阿米巴肝膿腫

    【概述】

    阿米巴肝膿腫是（amebic liver abscess）阿米巴腸病最常見的并發症，以長期發熱、右上腹或右下胸痛、全身消耗及肝髒腫大壓痛、血白細胞增多等爲主要臨床表現，且易導緻胸部并發症。

    【診斷】

    肝髒腫的臨床診斷基本要點爲：①右上腹痛、發熱、肝髒腫大和壓痛；②X線檢查右側膈肌擡高、運動減弱；③超聲波檢查顯示肝區液平段。若肝穿刺獲得典型的膿液，或膿液中找到阿米巴滋養體，或對特異性抗阿米巴藥物治療有良好效應即可确診爲阿米巴性肝膿腫。

    【治療措施】

    ㈠内科治療

    1.抗阿米巴治療  選用組織内殺阿米巴藥爲主，輔以腸内殺阿米巴藥以根治（見“阿米巴腸病”）。目前大多首選甲硝唑，劑量1.2g/天，療程10～30天，治愈率90%以上。無并發症者服藥後72小時内肝痛、發熱等臨床情況明顯改善，體溫于6～9天内消退，肝腫大、壓痛、白細胞增多等在治療後2周左右恢複，膿腔吸收則遲至4個月左右。第二代硝基咪唑類藥物的抗蟲活力、藥代動力學特點與甲硝唑相同，但半衰期長得膿腫療效優于阿米巴腸病。東南亞地區采用短程（1～3天）治療，并可取代甲湖唑。少數單硝唑療效不佳者可換用氯喹或依米丁，但應注意前者有較高的複發率，後者有較多心血管和胃腸道反應。治療後期常規加用一療程腸内抗阿米巴藥，以根除複方之可能。

    2.肝穿刺引流  早期選用有效藥物治療，不少肝膿腫已無穿刺的必要。對恰當的藥物治療5～7天、臨床情況無明顯改善，或肝局部隆起顯著、壓痛明顯，有穿破危險者采用穿刺引流。穿刺比較好于抗阿米巴藥物治療2～4天後進行。穿刺部位多選右前腋線第8或第9肋間，或右中腑線上第九或十肋間或肝區隆起、壓痛最明顯處，比較好在超聲波探查定位下進行。穿刺次數視病情需要而寂靜，每次穿刺應盡量将膿液抽淨，膿液量在200ml以上者常需在3～5天後重複抽吸。膿腔大者經抽吸可加速康複。近年出現的介入性治療，經導針引導作持續閉合引流，可免去反複穿刺、繼發性感染之缺點，有條件者采用。

    3.抗生素治療  有混合感染時，視細菌種類選用适當的抗生素全身應用。

    ㈡外科治療  緊鑼密鼓肝膿腫需手術引流者一般＜5%。其适應證爲①抗阿米巴藥物治療及穿刺引流失敗者；②膿腫位置特殊，貼近肝門、大血管或位置過深（＞8cm），穿刺易傷及鄰近器官者；③膿腫穿破入腹腔或鄰近内髒而引流不暢者；④膿腫中有繼發細菌感染，藥物治療不能控制者；⑤多發性膿腫，使穿刺引流困難或失敗者；⑥左葉肝膿腫易向心包穿破，穿刺易污染腹腔，也應考慮手術。

    肝膿腫的治愈标準尚不一緻，一般以症狀及體征消失爲臨床治愈，肝膿腫的充盈缺損大多在6個月内完全吸收，而10%可持續導演至一年。少數病竈較大者可殘留肝囊腫。血沉也可作爲參考指标。

    【臨床表現】

    與病程、膿腫在小及部位、有無并發症有關。大多緩起，有不規則發熱、盜汗等症狀，發熱以間歇型或弛張型居多，有并發症時體溫常達39℃以上，并可呈雙峰熱。體溫大多午後上升，傍晚達高峰，夜間熱退時伴盛汗。中層得常有食欲不振、腹脹、惡心、嘔吐，腹瀉、痢疾等症狀，肝區痛爲本病之重要症狀，學呈持續性鈍痛，深呼吸及變更時增劇，夜間疼痛常更明顯。右葉頂部膿腫可刺激右側膈肌，引起右肩痛，或壓迫右下肺引起肺炎或胸膜炎征象，如氣急、咳嗽、肺底迫右下肺引起肺炎或胸膜炎征象，如氣急、咳嗽、肺底濁音界升高，肺底聞及濕羅音，腑部有胸膜磨擦音等。膿腫位于肝下部時可引起右上腹痛和右腰痛，部分患者右下胸或右上腹泡滿，或扪及腫塊，伴有壓痛，左葉肝膿腫約占10%，患者有中上腹或左上腹痛，向左肩放射，劍突下肝腫或中、左上腹飽滿、壓痛、肌肉緊張及肝區叩痛。肝髒往往呈彌漫性腫大，病變所在部位有明顯的局限性壓痛及叩擊痛，肝髒下緣鈍圓，有充實感，質中堅。部分病人肝區有局限性波動感。黃疸少見且多輕微，多發性膿腫中黃疸的發生率較高。 

    慢性病例呈衰竭狀态，消瘦、貧血、營養性水腫，發熱反不明顯。部分晚期病人肝腫大質堅，局部隆起，易誤爲肝癌。 

    【并發症】

    阿米巴肝膿腫的主要并發症爲繼發細菌感染及膿腫向周圍組織突破。繼發細菌感染時寒戰、高熱較明顯，毒血症加重，血白細胞總數及中性粒細胞均顯著增多。膿液呈黃綠色，或有臭味，鏡檢有大量膿細胞，但細菌培養陽性率不高。阿米巴肝膿腫蝗向周圍器官穿破，如穿過膈肌形成膿胸或肺膿腫，穿破至支氣管造成胸膜-肺-支氣管瘘，穿破至心包或腹腔引起心包炎或腹膜炎，穿破至胃、大腸、下腔靜脈、總膽管、右側腎盂等處，造成各髒器的阿米巴病。除穿破至胃腸道或形成肝-支氣管瘘外，預後大多惡劣。

    【輔助檢查】

    ㈠血象檢查  急性期白細胞總數中度增高，中性粒細胞80%左右，有繼發感染時更高。病程較長時白細胞計數大多接近正常或減少，貧血較明顯，血沉增快。 

    ㈡糞便檢查  少數患者可查獲溶組織阿米巴。

    ㈢肝功能檢查  堿性磷酸酶增高最常見，膽固醇和白蛋白大多降低，其它各項指标基本正常。

    ㈣血清學檢查  同阿米巴腸病，抗體陽性率可達90%以上。陰性者基本上可排除本病。

    ㈤肝髒顯影  超聲波探查無創傷，準确方便，成爲診斷肝膿腫的基本方法。膿腫所在部位顯示與膿腫大小基本一緻的液平段，并或作穿刺或手術引流定位，反複探查可觀察膿腔的進展情況。B型超聲顯像敏感性高，但與其它液性病竈鑒别較困難，需作動态觀察。

    CT、肝動脈造影、放射性核素肝掃描、核磁共振均可顯示肝内占位性病變，對阿米巴肝病和肝癌、肝囊腫鑒别有一定幫助，其中CT尤爲方便可靠，有條件者可加選用。

    ㈥X線檢查  常見右側膈肌擡高，運動受限，胸膜反應或積液，肺底有雲霧狀陰影等。左葉肝膿腫時胃腸道鋇餐透視可見胃小彎受壓或十二指腸移位，側位片見右肋前内側隆起緻心膈角或前膈角消失。偶爾在平片上見肝區不規則透光液-氣影，頗具特征性。

    【鑒别診斷】

    國外病理證實的阿米巴肝膿腫生前獲确診的僅40%，國内近年來臨床誤診率爲17%～38.5%。本病應下下列疾病鑒别。 

    ㈠原發性肝癌  發熱、消瘦、右上腹痛、肝腫大等臨床表現酷似阿米巴肝膿腫。但後者常熱度較高，肝痛較著，癌腫肝髒的質地較堅硬，并有結節。甲胎蛋白的測定、B型超聲波檢查、腹部CT、放射性核素肝區掃描、選擇性肝動脈造影、核磁共振等檢查可明顯診斷。肝穿刺及抗阿米巴藥物治療試驗有助于鑒别。

    ㈡細菌性肝膿腫

    ㈢血吸蟲病  在血吸蟲病流行區，易将肝阿米巴病誤診爲急性血吸蟲病。兩者均有發熱、腹瀉、肝腫大等表現，但後者肝痛較輕，脾腫大較顯著，血象中嗜酸粒細胞顯著增加，大例孵化、乙狀結腸鏡檢查、蟲卵可溶性抗原檢測有助于鑒别。

    ㈣膽囊炎  起病急，右上腹痛陣發性加劇，且常有反複發作史。黃疸多見且較深，肝腫大不顯著，膽囊區壓痛明顯，可作膽囊造影及十二指腸引流予以鑒别。