甲狀腺腔鏡手術現狀及展望

　　頸部是體現人體美的重要部位，然而傳統甲狀腺手術留下的瘢痕極大地影響了頸部的外觀，不可避免的給患者造成了心理上的創傷。随着腔鏡外科的發展，一種既能切除腫瘤，又不影響頸部美觀的手術方式應運而生。腹腔鏡甲狀腺手術頸部切口微小或切口設計在隐蔽處，頸部幾乎看不到疤痕或沒有疤痕，美容效果極佳。腔鏡甲狀腺手術是微創手術嗎?就機體創傷而言，是“巨創”手術;就心理創傷而言，是 “微創”手術。目前，更傾向于将其歸于美容手術。

　　1996年美國Gagner等應用腔鏡技術成功地施行了首例腔鏡甲狀旁腺次全切除術，1997年Huscher等報道了首例腔鏡甲狀腺腺葉切除術，體現了腔鏡手術美容及微創的優點。2001年6月仇明開展了我國第一例腔鏡甲狀腺手術。2001年8月我院開展了此項技術。從此，腔鏡甲狀腺外科逐漸發展起來。腔鏡甲狀腺手術不斷發展和完善，逐漸被越來越多的患者所接受，目前已在國内外常規開展，現就其發展現狀作一綜述。

　　中國生物醫學文獻數據庫和中國期刊全文數據庫檢索發現我國目前共完成各類腔鏡甲狀腺手術2000多例，2001-2007年我國發表有關腔鏡甲狀腺的論文200餘篇，該技術大多集中于腹腔鏡技術開展較好的地區。我院自2001年8月開始腔鏡甲狀腺手術，迄今爲止共完成200餘例。

　　1.手術适應證及禁忌證

　　在開展初期，适應證掌握較嚴格，主要限于直徑小于3cm的良性甲狀腺腫瘤以及無淋巴結轉移的微小癌等。随着技術的熟練，經驗的積累和先進手術器械的應用，适應證逐漸拓寬。Yeh等報道超過5cm甚至達到8cm的腫瘤也可行腔鏡下完整切除。2001年Yamamoto等和Miccoli等分别将腔鏡技術應用于甲亢的治療，不久Miccoli等又對低度惡性的甲狀腺狀癌用腔鏡技術作了探讨性治療。2002年Bellantone等完成了6例狀腺癌的腔鏡甲狀腺腺葉切除加頸中央組淋巴結清掃術。而部分伴有嚴重心肺疾患不能耐受氣腹的患者則可行免氣腹腔鏡手術。

　　綜合國内外資料，甲狀腺手術适應證包括：(1)直徑小于5cm的良性甲狀腺腫瘤(單純性甲狀腺腫、結節性甲狀腺腫或伴囊性增生、甲狀腺腺瘤等)。因囊性結節可以抽液減壓，其直徑可以超過5cm;(2)Ⅱ度腫大以下甲狀腺功能亢進;(3)良性或低級的濾泡性病變;(4)早期甲狀腺癌(如低度惡性的狀腺癌)。甲狀腺腫瘤直徑大于5cm、Ⅲ度甲亢、既往頸部手術史或放療史、甲狀腺炎等爲腔鏡甲狀腺手術的相對禁忌證。巨大的或多發結節性甲狀腺腫、凝血機制障礙、不能耐受全麻、晚期甲狀腺癌等患者仍是腔鏡甲狀腺手術的禁忌證。我們于2005年8月對1例10年前行甲狀腺左葉切除術的病人行腔鏡右葉大部切除術獲成功。随着臨床醫師手術水平和提高和手術器械的發展，有頸前手術史者已不是手術的絕對禁忌證。

　　需要指出，腔鏡甲狀腺手術的禁忌證和适應證都是相對的，應根據患者自身條件、術者技術水平、器械和設備情況而定。如果術中操作困難，甲狀腺腫瘤血運豐富，出血較多，止血困難，或者快速冰凍病理爲惡性程度較高的腺癌時應及時中轉常規手術，确保病人安全和手術效果。

　　2.手術方法及徑路

　　腔鏡甲狀腺手術常用徑路有五種：胸骨切迹徑路、鎖骨下徑路、胸骨前徑路、腋窩徑路和乳暈徑路。前兩種徑路因主操作孔與病竈較爲接近，故無需過多的遊離皮瓣，創傷輕，可進行腔鏡輔助甲狀腺手術，更适合開展腔鏡甲狀腺手術初學者。缺點是頸前皮膚仍留下小的切口瘢痕。後三種操作孔與病竈位置較遠，故需較多的遊離皮瓣，創傷大，但因其切口不在頸部，美容效果佳，尤其乳暈徑路美容效果更好。另外，腋窩徑路處理對側病竈較困難，尤其是處理對側甲狀腺的上極。目前，國内乳暈徑路應用較多，鎖骨下及腋窩徑路相對較少，胸骨切迹徑路很少應用。國内另有報道于胸骨切迹下10cm 處建立操作孔遊離皮瓣，與胸骨切迹法相比，切口隐蔽、美容效果佳，與乳暈徑路相比無需過多地遊離皮瓣，創傷較輕，同樣能達到頸胸常顯露部位無瘢痕的效果。

　　3.手術空間的建立和維持

　　在頸部皮下建立足夠的手術操作空間是腔鏡甲狀腺手術成功的關鍵。國外學者利用腔鏡專用氣囊Trocar來擴張皮下間隙。此種方法安全簡便，但該器材爲一次性耗材，價格昂貴。另外，可用專用皮下擴張棒建立皮下間隙。國内報道還可采用大彎分離鉗擴張皮下間隙至頸前部建立手術空間，安全、經濟、簡便，易推廣，效果滿意。維持已建立的手術空間有兩種辦法：一是用免氣體裝置将已遊離的皮瓣吊起;二是向已建立的空間内注入CO2氣體維持操作空間。前者可避免因CO2氣體所緻并發症，但頸部皮膚可留下穿鋼絲所緻瘢痕。後者氣體壓力應小于10 mmHg ，否則可導緻頸部、胸部廣泛的皮下氣腫和縱隔氣腫以及影響頸内靜脈回流，導緻顱内壓升高。另外，采用頸部徑路行腔鏡輔助甲狀腺手術時一般用傳統拉鈎法維持操作空間。

　　4.手術操作要點

　　胸骨切迹徑路可采用頸叢麻醉或全身麻醉，胸骨前徑路采用全身麻醉，建立手術操作空間後，用超聲刀繼續遊離皮下間隙用全身麻醉，建立手術操作空間後，用超聲刀繼續遊離皮下間隙，上至舌骨，外側至胸鎖乳突肌内側緣，縱行切開頸白線。分離病竈側帶狀肌與甲狀腺之間的疏松間隙，并橫斷部分帶狀肌、暴露整個患側甲狀腺。

　　(1)甲狀腺瘤切除術：在腫瘤表面用無創傷抓鉗提起正常甲狀腺組織，沿腫瘤邊緣用超聲刀邊分離邊凝切，直至腫物完整切除。用5mm分離鉗夾持腫物，将腫瘤移至10mm 戳孔處，拔出套管，直視下取出腫瘤，也可用5ml空針将其囊液抽盡後取出。

　　(2)單側甲狀腺大部切除術：在患側甲狀腺下極鈍性分離遊離出甲狀腺下血管和喉返神經，遠離喉返神經切斷血管，從下至上遊離甲狀腺，同法處理甲狀腺中靜脈，後将甲狀腺向上内側翻轉，遊離并顯露甲狀腺上極血管和喉上神經，緊貼甲狀腺上極用超聲刀凝固切斷甲狀腺上血管。處理血管時也可用钛夾夾閉後切斷。在整個過程中要注意對喉返神經、喉上神經和甲狀旁腺的辨認和保護。離斷懸韌帶和甲狀腺峽部，用超聲刀切開甲狀腺後，切除甲狀腺前側大部分，保留後側少量甲狀腺組織，标本送入标本袋從切口取出。

　　(3)雙側甲狀腺次全切除術：操作同單側甲狀腺大部切除術，處理完一側甲狀腺再處理另一側。

　　(4)甲狀旁腺瘤切除： 遊離甲狀腺患側葉外側及下極，将甲狀腺推向内上方，即可見到甲狀旁腺腫瘤，以超聲刀分離切除，置入标本袋從中間1cm切口取出，快速病理送檢。上述四種手術沖洗創面檢查無出血後，均需縫合頸白線和舌骨下肌群，放置引流管。

　　5.各手術徑路優缺點：

　　(1)乳暈徑路

　　優點是切口不在頸部，美容效果佳，目前應用最多。缺點是距病竈較遠，需較多地遊離皮瓣，創傷較大。

　　(2)腋窩徑路

　　優點是切口最隐蔽，美容效果比較好。缺點是距病竈較遠， 創傷大;處理對側病竈困難。

　　(3)胸骨切迹徑路/鎖骨下徑路

　　優點是與病竈較爲接近，無需過多的遊離皮瓣，創傷輕;可進行腔鏡輔助甲狀腺手術，更适合初學者。缺點是頸前皮膚仍留下小的切口瘢痕，美容效果較差。

　　(4)胸骨前徑路

　　與胸骨切迹徑路相比，切口隐蔽、美容效果好;與乳暈徑路相比無需過多地遊離皮瓣，創傷較小，同樣能達到滿意的美容效果。

　　6.手術并發症

　　由于内鏡的放大作用，術中對解剖結構顯示清晰，因此傳統甲狀腺并發症如術中血管出血、喉返神經損傷、誤切甲狀旁腺、氣管損傷等相對于傳統手術無差别甚至發生率更低。CO2氣體灌注是維系手術空間的主要方法，頸部粗糙的組織面中CO2 容易吸收。Bellantone等人證實當CO2灌注壓超過15 mmHg時，易造成廣泛嚴重的顱内壓升高、皮下氣腫，甚至縱隔氣腫，進而影響呼吸、循環功能，導緻酸中毒及高碳酸血症。如有大的血管損傷，還可引發氣體栓塞。另外本手術皮下分離範圍較大，其對身體的創傷要大于傳統甲狀腺手術，分離不當時容易誤入皮下脂肪層，損傷皮下小血管甚至真皮層，術後易發生脂肪液化、皮膚淤斑、紅腫等，恢複較慢。避免及減少并發症的關鍵在于，熟練掌握甲狀腺的解剖結構、傳統切除術及腔鏡操作技術。控制适當的CO2灌注壓是減少CO2灌注并發症的關鍵，一般認爲低于10mmHg的灌注壓能有效減少并發症的發生。此外，部分病人術後一段時間内會有頸胸部皮膚發緊不适感，不需特殊處理，一般3月後逐漸消失。

　　7.手術安全性及效果

　　超聲刀能直接凝固切割3mm以下的血管和無熱傳導效應以及腔鏡的放大作用能清楚的辨清神經和血管結構，爲腔鏡甲狀腺手術提供了安全可靠的保證。文獻報道中轉手術率不到0-7.5%，而且多發生在開展初期。Miccoli等總結336例腔鏡甲狀腺手術資料，中轉率4.5%，并發症發生率與常規手術無差異。王存川等總結169例腔鏡甲狀腺手術資料，并發症率6.5%，中轉率3.6%。腫瘤過大，操作空間不夠;術中肉眼觀察高度懷疑爲甲狀腺癌或快速病理證實爲甲狀腺癌且腫瘤與周圍組織粘連嚴重;術中造成難以控制的出血是甲狀腺手術中轉開刀的主要原因。随着手術者操作技術的提高以及超聲刀的應用，腔鏡甲狀腺手術已非常安全，術後并發症非常少見。腹腔鏡甲狀腺手術對于技術熟練的腹腔鏡醫師是安全的。

　　8.存在的問題及展望

　　腔鏡甲狀腺手術首先要保證取得與傳統手術至少相同的治療效果，在此基礎上追求最大限度地縮小或隐蔽手術瘢痕，以達到美容目的，所以目前其手術适應證應嚴格掌握，不能片面追求美容和微創而将治療效果忽略，這是本末倒置的。

　　腔鏡甲狀腺手術尚存在一些不足之處： ①腔鏡甲狀腺手術中不能利用觸覺來确定病竈的部位及性質;②甲狀腺腔鏡手術所建立的操作空間範圍十分狹小，需要手術醫生有熟練的腔鏡技術。甲亢的腔鏡手術在技術上難度高且危險，存在不易控制的滲血、保留甲狀腺組織的缺血、甲狀旁腺損傷、神經損傷和永久性甲低等問題;甲狀腺癌腔鏡手術有頸淋巴結清掃困難及此術式是否符合腫瘤學原則等問題，使得這兩種甲狀腺疾病的腔鏡手術推廣困難，尚需技術的進一步提高、器械的改進、大宗病例的随訪研究和基礎研究來解決。

　　相信随着腔鏡技術的成熟和專用器械的開發，腔鏡甲狀腺手術更加普及，要求做腔鏡甲狀腺手術的病人越來越多，腔鏡甲狀腺手術的适應證逐漸擴大，近期幾種腔鏡甲狀腺手術并存。腔鏡甲狀腺切除術将得到更廣泛的應用，使更多的患者受益。