腎功能減退抗生素合理應用

      慢性腎功不全　（CRF）時較易伴發感染，而感染又加重了CRF的惡化程度。故臨床上合理應用抗生素治療并發的嚴重感染，是防止腎功損傷和延緩CRF惡化的重要問題。在選用抗生素時主要針對引起感染的可能菌屬，比較好做細菌培養和藥敏試驗，然後根據抗生素的主要代謝過程、排洩途徑和毒性大小、尤其是腎毒性及腎功減退的程度等綜合考慮治療措施和治療方案。

      在CRF合并嚴重革蘭氏陰性細菌感染時，不管腎功如何，均應給予首次沖擊量或飽和量的氨基糖甙類抗生素，如慶大黴素或妥布黴素首次劑量1.5～2.0mg/kg，卡那黴素或丁胺卡那黴素7.5～10mg/kg，嗣後改維持劑量時亦應使用藥濃度高于有效抑菌水平。若Ccr值減退，則在沖擊量後減小劑量維持治療。CRF患者因清除能力下降而需減少抗生素的劑量。

　　減少劑量主要由抗生素在體内蓄積是否對病人腎功能産生危害而定，如治療指數（藥物中毒濃度與治療濃度之比率）的高低，氯黴素、紅黴素及其它大環内脂類抗生素（如麥迪黴素、螺旋黴素、乙酰螺旋黴素、白黴素等）及青黴素G等藥物的治療指數均較高，使用常規劑量一般不會加重腎功損害。氨基糖甙類抗生素如鏈黴素、新黴素、巴龍黴素、卡那黴素、妥布黴素、裏杜黴素、慶大黴素、西梭黴素、乙基西梭黴素等藥物治療指數均較低，一旦腎組織中藥物蓄積易導緻腎中毒，故即使輕度腎功障礙者，也必須減少劑量。氯黴素在CRF時，T1/2稍有延長，其降解産物葡萄糖醛酸衍生物在體内蓄積，雖無抗菌活性，但對骨髓有抑制作用，仍宜慎用。氯黴素可被HD（血液透析）清除而不被PD（腹膜透析）清除；故在HD後宜加用一次劑量。而紅黴素類抗生素不受HD/PD的影響，故劑量不必改變。

　　β-内酰胺類（如苯氧甲基青黴素、氨苄青黴素、苄青黴素、羟氨苄青黴素、氟氯青黴素、羧苄青黴素、甲氧苯青黴素、羟噻吩青黴素等）以及第一代頭孢菌素對青黴素酶穩定。但仍可被革蘭氏陰性細菌的β-内酰酶破壞。第二代頭孢菌不經對多數β-内酰酶穩定，如頭孢羟唑、頭孢呋肟等均有明顯腎毒性，應避免使用。第三代頭孢菌素對産生β-内酰胺酶的細菌有高度敏感性，如頭孢氨噻肟、頭孢去甲噻肟、頭孢氨噻肟唑及頭孢三嗪噻肟等均無腎毒性，可以正常用藥，但仍應觀察緊功。上述頭孢類因可被HD清除，因此透析後宜加用半量或全量一次。三代頭孢菌素的林可黴素及氯林可黴素等在CRF病人時，T1/2均有一定延長，血濃度增高，但因腎毒性較小，故僅需減量1/4～1/3。羧苄青黴素宜慎用。四環素類（金黴素、強力黴素、二甲烯四環素、呱哌四環素、土黴素、甲烯土黴素及四環素等）及類抗生素（多粘菌素，杆菌肽、萬古黴素等）在CRF病人時T1/2顯著延長，故不宜應用。

　　CRF患者深部黴素感染的處理：兩性黴素B腎黴性大，僅用于PD伴黴菌性腹膜炎時，小劑量0.5mg/L腹腔内注射，每晚1mg加NS2～3ml注入透析管内封和，療程1～2周。酮康唑在CRF時不影響其排洩，故可按常規用藥0.2～0.4g/d口服，療程1～6周。