急性黃疸型肝炎

【病原及傳播途經】

①甲型肝炎病毒(HAV)是一種微小核糖核酸(RNA)病毒，直徑25～29nm，在外界抵抗力較強，能耐受50℃60分鍾。甲型肝炎病毒主要從腸道排出，通過日常生活接觸而經口傳染。

②乙型肝炎病毒(HBV)爲DNA病毒，爲42nm雙層外殼病毒，原稱Dane顆粒。直徑爲42nm。可通過輸血、血漿、血制品或使用污染病毒的注射器針頭、針灸用針、采血用具而發生感染，血液透析等亦有感染HBV的危險。抗原性複雜分爲：

HBsAg 乙型肝炎表面抗原,是一種複合抗原，具有多型性。其亞型可分爲10種,臨床意義尚無明确結論。

HBcAg 乙型肝炎核心抗原(Dane顆粒核心中的抗原,數量與肝髒損害程度可能有關)。

HBeAg 與乙型肝炎感染有密切關系的e抗原。e抗原陽性提示體内病毒在複制，持續陽性易發展爲慢性肝炎。

抗-HBs 抗乙型肝炎表面抗原的抗體。

抗-HBc 抗乙型肝炎核心抗原的抗體。

抗-HBe 抗e抗原的抗體。

③丙型肝炎病毒(HCV) 直徑爲30～50nm，有一脂質外殼，爲正鏈單股DNA。丙型肝炎主要通過輸血而引起，本病約占輸血後肝炎70％以上。

④丁型肝炎病毒(HDV)爲一種缺陷性RNA病毒，直徑爲35～37nm，具有HBsAg的外殼。HDV能導緻病情加重和感染的慢性化，并可能與原發性肝癌(HCC)的發生有關。傳播途徑與乙型肝炎類似，靜脈注射，男性、娼妓和經常應用血制品或腎透析患者爲本病的高危人群。

⑤戊型肝炎病毒(HEV)爲圓形顆粒，表面有圓形突起和缺口，無外殼。直徑爲29～38nm，病毒基因組爲正鏈單股RNA。HEV主要通過人糞腸道途徑感染。主要通過被污染水源經糞—口途徑而感染。

    【臨床表現】                                                      

病程約2～3個月。
    一、黃疸前期 多數起病緩慢，可有畏寒發熱，主要症狀爲乏力、食欲減退、惡心嘔吐、肝區脹痛、腹脹、便秘或腹瀉等。某些病例有明顯的上呼吸道症狀，類似感冒。本期體征不顯著，部分病例有淺表淋巴結腫大。于本期末小便顔色加深，繼而鞏膜及皮膚先後出現黃染。
    二、黃疸期 鞏膜、皮膚出現黃染，約1周左右達高峰，部分病人短期内可出現肝内梗阻性黃疸的臨床表現，黃疸日益加深，皮膚搔癢，大便呈淡灰白色，肝多腫大，質地充實有壓痛、叩擊痛。約10％的病人脾腫大。肝功能檢查有明顯異常，本期病程2～6周左右。
    三、恢複期 此時黃疸和其他症狀逐漸消退，精神食欲明顯好轉，肝脾逐漸回縮，肝功能漸趨正常。有些病人口苦、肝區痛、腰背酸困、腹脹等症狀遷延較久。本期病程2～16周，平均一個月左右。
    有人觀察有部分甲型肝炎患者在急性期病情恢複後，可再次出現病情複發(黃疸和轉氨酶升高)，少數患者呈慢性經過。有報道病程遷延達1年之久，黃疸持續時間最長達33個月。

【化驗檢查】                                                  

一、血象 白細胞總數正常或稍低，淋巴細胞相對增多，偶有異常淋巴細胞出現。血小闆在部分慢性肝炎病人中可減少。

二、黃疸指數、膽紅素定量試驗均明顯升高。尿檢查膽紅素、尿膽原及尿膽素顯著增加。

三、血清酶測定

①轉氨酶  谷丙轉氨酶(ALT)及谷草轉氨酶(AST)在肝炎潛伏期、發病初期及隐性感染者均可升高，故有助于早期診斷。

②其它酶

γ-谷氨酰轉肽酶(γ-GT)可輕度升高。

四、膽固醇、膽固醇酯、膽鹼脂酶測定 重症肝炎患者膽固醇、膽固醇酯、膽鹼脂酶均可明顯下降，提示預後不良。

五、血清蛋白質及氨基酸測定

①蛋白電泳γ-球蛋白(9～18％)  慢性活動性肝炎時常＞26％，肝硬化時γ-球蛋白可＞30％。

②血清蛋白電泳前白蛋白(由肝髒合成)  急性肝炎和慢性活動性肝炎患者血清前白蛋白值降低者達83～92％随着病情的恢複而恢複正常。

③血漿支鏈氨基酸(BCAA)與芳香族氨基酸(AAA)的比值  如比值下降或倒置，則反映肝實質功能障礙，對判斷重症肝炎的預後及考核支鏈氨基酸的療效有參考意義。

六、血清免疫學檢查 

①甲型肝炎  測定抗HAV-IgM對甲型肝炎有早期診斷價值。

②乙型肝炎  HBV标志(HBsAg、HBeAg、HBcAg及抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc)對判斷有無乙型肝炎感染有重大意義。HBV-DNA、DNA-P及PHSA受體測定，對确定乙型肝炎病人體内有無HBV複制有很大價值。高滴度抗HBc-IgM陽性有利于急性乙型肝炎的診斷。有人用基因工程方法獲得HBsAg的前S1(Pre-S1)和前S2基因。用組織化學及固相放射免疫測定可研究急慢性乙型肝炎患者血中前S抗原在肝細胞中的定位，在有HBV複制的肝組織中常含有HBsAg的前Sl和前S2。血清中可測定抗-前Sl和抗-前S2，前者于潛伏期即出現，後者在病毒複制終止前出現。故抗-前Sl陽性可作爲急性乙型肝炎早期診斷指标，抗-前S2可爲肝炎恢複的指标。

③丙型肝炎常有賴排除甲型、乙型、戊型及其他病毒(CMV、EBV)而診斷，血清抗HCV-IgM陽性可确診。

④丁型肝炎的血清學診斷有賴于血清抗HDV-IgM陽性或HDAg或HDV cDNA雜交陽性；肝組織中HDAg陽性或HDV cDNA雜交陽性可确診。

⑤戊型肝炎确診有賴于血清抗HEV-IgM陽性或免疫電鏡在糞便中見到30～32nm病毒顆粒。

【并發症與後遺症】                                         

肝炎是一種全身性疾病，病毒除侵犯肝髒外，還可侵犯其他器官，如HBV标志可在腎、胰、骨髓、甲狀腺等組織中找到。常見并發症有關節炎(12～27％)，腎小球腎炎(26.5％)，結節性多動脈炎等。應用直接免疫熒光法及電鏡檢查，發現關節滑膜上有HBV顆粒。血清HBsAg持續陽性的膜性腎小球腎炎患者，腎活檢腎小球組織中曾發現有HBcAg沉積。并發結節性多動脈炎者的病變血管壁上可見HBsAg、IgG、IgM、C3等組成的免疫複合物沉積。少見的并發症有糖尿病、脂肪肝、再生障礙性貧血、多發性神經炎、胸膜炎、心肌炎及心包炎等，其中尤以糖尿病和脂肪肝值得重視。少數患者可後遺肝炎後高膽紅素血症。

【預後】                                                    

急性甲型肝炎預後大多良好。急性乙型肝炎約15％左右轉變爲慢性肝炎，其中約0.6％發生肝癌。丙型肝炎26～55％可轉爲慢性。戊型肝炎則約10％轉爲慢性肝炎，以遷延性居多。慢性活動性肝炎的預後較慢性遷延性肝炎爲差。

慢性乙型肝炎與原發性肝癌的發生有密切關系，慢性肝病發生肝癌者較對照組高10.76倍。病理學檢查發現，原發性肝癌患者的肝病理切片中，全部均伴有肝炎後肝硬化的改變，且多數是從慢性活動性肝炎發展而來。
　

【常規治療】                                                  

一、基礎治療 患者應絕對卧床休息，防止交叉及繼發感染。可注射丙種球蛋白、口服卡那黴素以控制腸道細菌的生長。

二、抗病毒藥物應用

三、免疫調節劑的應用：①腎上腺皮質激素(激素)治療；②胸腺肽治療；③強力甯。

四、活躍微循環的藥物治療：莨菪類藥物和小劑量肝素、丹參等，有改善微循環的作用