恩替卡韋藥物研究及臨床試驗情況

　自從拉米夫定作爲唯一被批準上市的口服核苷類藥物投入市場以來,在抑制乙肝病毒(HBV)複制，降低病毒載量，使血清丙氨酸轉氨酶(ALT)降至正常，e抗原轉陰及肝組織炎症壞死的改善等方面取得了确切的療效[1]。但長期應用拉米夫定可使HBV發生變異，降低病毒對拉米夫定的敏感程度，以及停藥後出現病毒複制的反跳。因此國際上研究開發了多種核苷類的抗病毒藥物，以克服耐藥性。恩替卡韋是國内外正在進行臨床試驗的一種新抗HBV藥。

　　恩替卡韋是一種2 ’-戊環脫氧尿嘌呤核苷類似物,具有極強的抗肝炎病毒能力[2]。它的化學命名爲[1s- (1α，3α,4β)]-2-amino-1，9-dihydro-9-[4-hydroxy-3-(hydroxymethyl)-2-methylenecyclopentyl]-6H-purin-6-one monohyxdrate。分子式：C12H15N5O3·H2O。分子量：295.3。
　　藥理和毒理 體外實驗中，對不同的培養細胞，恩替卡韋的毒性各不相同。在人HepG2.2.15肝髒細胞中，其緻半數細胞毒性所需濃度(CC50)爲30μM [3]。因此，恩替卡韋體外的細胞毒性很低，選擇指數大于8000[3,4]。

　　恩替卡韋的毒性低，在小鼠、大鼠、狗、猴等的實驗中，一次服用或反複多次服用每次15 mg·kg -1～200 mg·kg -1(大于臨床治療劑量0.5mg/d幾十倍至幾百倍)，未發現對主要器官有毒性反應。狗服用上述劑量1個月以上，可出現中樞神經系統血管周圍炎症，爲可逆性，有種族的特異性，其它動物實驗中無此現象。若每次劑量15 mg·kg -1，第85天時，大鼠和狗的骨髓、淋巴器官有輕度退行性病變，表現爲血紅蛋白、紅細胞、白細胞等計數輕~中度下降，MCV和MCH輕度上升；雄性大鼠和狗有睾丸泌精管的退化。停藥後這些病變是可逆的或部分可逆。每次劑量40 mg·kg -1，連續服用12個月，對猴的主要器官無明顯毒性反應，且未見藥物蓄積現象。

　　對齧齒類動物緻癌性實驗中，當每次用量超過人體每日劑量5倍時，雄性小鼠良性肺腺瘤發生率上升，有種族的特異性；當超過人體每日劑量的43~62倍時，雄性大鼠腦神經膠質瘤、腎腫瘤等的發生率上升；雌性大鼠肝腺瘤、子宮血管瘤等的發生率上升。這樣的劑量與人體安全使用恩替卡韋無相關性。遺傳毒性研究表明恩替卡韋不具有生殖毒性。妊娠家兔使用劑量超過臨床治療量約375倍時，可引起胚芽－胚胎的骨化延遲。

　　恩替卡韋及其三磷酸衍生物對線粒體的氧化代謝無明顯影響，對哺乳動物正常細胞的聚合酶僅有輕微抑制。

　　動物藥物動力學 恩替卡韋口服吸收迅速，鼠和狗的生物利用度分别爲37～80%和90%以上，Tmax約1h。靜脈輸注本品後，其穩态分布容積爲1.02～4.63L·kg -1，高于總體液量，提示有廣泛的組織分布，腎髒内濃度最高。血漿蛋白結合率低。鼠、狗、猴的血漿終末半衰期分别爲2.1～4 h，3.8～9 h和6h。體内代謝率很低，主要在腎髒以原形排洩(約60～80%)，其他代謝産物有葡萄糖醛酸結合物和二種硫酸結合物。

　　藥效學 在體外實驗中，5μM用同位素标記的恩替卡韋與HepG2.2.15人肝髒細胞共同孵育三天，細胞内三磷酸恩替卡韋的濃度爲65.8%，相同條件下測得三磷酸拉米夫定濃度爲11.6%。恩替卡韋抑制轉染的HepG2.2.15細胞内HBV DNA複制的半數有效濃度(EC50)爲3.75nM，而拉米夫定爲116 nM，比前者低30倍以上[3]。

　　在美洲旱獺肝炎病毒(WHV)的慢性感染中，口服恩替卡韋(0.05mg·kg-1·d-1)治療4周後，血清病毒 DNA量已有明顯下降，至32周時DNA量降低了8個log10，即使較低劑量(0.02mg·kg-1·d-1)，亦有明顯效果。在治療14個月後，取肝穿刺标本檢測核心抗原和cccDNA均爲陰性。停藥21個月後血清中仍測不出病毒 DNA，這表明恩替卡韋不僅能抑制病毒的複制，而且對cccDNA亦有直接的影響。初步結果表明，恩替卡韋還可減少或延遲美洲旱獺肝細胞性肝癌的發生。對照組中所有美洲旱獺均在4年内死于肝細胞性肝癌，5隻美洲旱獺接受持續3年的治療，每周給藥一次，經檢測血清中WHV DNA持續下降，肝細胞内cccDNA可測不出，經長期治療無病毒變異及耐藥迹象，僅有1隻美洲旱獺發生肝細胞性肝癌[2，4]。

　　作用機制 恩替卡韋的作用靶點在HBV DNA聚合酶和反轉錄酶，通過抑制該酶，從而抑制前基因組RNA逆轉錄複制HBV DNA負鏈，進而抑制正鏈的合成，以阻斷HBV DNA的裝配和延伸。恩替卡韋經口服吸收進入肝細胞後，通過磷酸化作用成爲三磷酸恩替卡韋(ETV-TP)，它是恩替卡韋在肝細胞内抑制HBV DNA聚合酶的活性形式，三磷酸恩替卡韋的半衰期爲14-15個小時，作用較持久[5]。對HBV DNA的起始、逆轉錄複制負鏈和正鏈合成三個步驟的平均抑制濃度分别爲0.30、0.32和0.18，而三磷酸拉米夫定的平均抑制濃度分别爲>400、1.44和3.94。ETV-TP對HBV野生株的半數抑制濃度(IC50)爲0.43±0.06nM，對YMDD變異株：M550V、L526M和V553I的IC50分别爲4.2±1.3nM、0.67±0.09nM 和0.54±0.08nM [5]。

　　臨床藥物動力學 恩替卡韋口服吸收良好, 到達峰濃度時間(Tmax)(中位數)：0.63～1h。口服0.5mg，最大峰濃度(Cmax)：4.3 - 6.7ng·ml-1，曲線下面積(AUC)：15-17.8ng·h-1·ml-1，腎的總清除值(CLR)：360.03-376.37ml·min-1。在0.1～1mg劑量範圍内，在服藥後5～10天達到穩态分布，AUC、Cmax與劑量呈線性關系，CLR和Tmax與劑量無關[6]。多劑給藥，穩态時AUC與首劑時AUC之比約爲≥2，按此累積比計算，恩替卡韋的有效血漿半衰期在20～24 h。進食會降低恩替卡韋血藥濃度的峰值，特别是高脂餐可使Cmax下降51%，AUC下降21%。恩替卡韋均勻分布于人的紅細胞和血漿中，血漿蛋白結合率低于13%，與高血漿蛋白結合率藥物之間無相互作用，對人的細胞色素P450、3A4和2D6無抑制作用。恩替卡韋主要以原型通過腎小管的主動分泌而排出體外[6]。若腎功能不全可能會影響藥物的清除。

　　病毒動力學與藥物的關系 應用恩替卡韋0.5mg·d-1，慢乙肝病人血清中HBV DNA的下降可分爲二個時相：第一時相爲遊離病毒的清除，平均時間爲16h(範圍：12-29 h)，第二時相爲被感染肝細胞的清除，平均時間爲10.7d(範圍：5.2-31.8d)。 恩替卡韋抑制病毒複制的平均效率爲96%。而停藥後病毒複制的反跳亦可用反向的雙相模型來描述。經計算，從病毒量回升的第一時相(即病毒濃度快速增長的持續時間)到第二時相平均需30d(範圍：12-109d)，病毒反跳的第一、第二時相與停藥時測得的病毒量、與恩替卡韋的劑量之間，均無相關性[7]。

　　臨床療效 在301名健康中，已進行口服恩替卡韋單劑量(範圍：0.5-4.0 mg·d-1)和多劑量(範圍:0.1-20 mg·d-1)試驗，以研究恩替卡韋的安全性和藥代動力學。結果顯示低劑量常見不良反應爲排尿困難和腹瀉；高劑量組爲頭痛、眩暈、腹痛、惡心、光過敏等。所有反應均輕微而溫和，大多數病人繼續服藥可自行緩解。

　　已進行的雙盲、随機、多中心，爲期24周的Ⅱ期臨床試驗，将3個劑量的恩替卡韋(0.01，0.1，0.5 mg·d-1)和拉米夫定(100mg·d-1)的療效作比較，169例慢性乙型肝炎病人參加了試驗。治療4周後，各組慢乙肝病人血清HBV DNA水平均呈下降趨勢，但0.01 mg·d-1的療效明顯不足。治療至22周時，0.1和0.5 mg組病人血清HBV DNA下降數值分别比拉米夫組高出0.97 log10 和1.28 log10，顯示出清晰的量效關系。0.5 mg組有83.7%的病人血清中檢測不到HBV DNA(bDNA法)，而拉米夫定組爲57.5%，見圖2。各組間ALT複常率和HBeAg/抗HBe轉換率無明顯差異。停藥後ALT升高超過基線值３倍以上者，0.1 mg組爲3%，0.5 mg組爲4.5%，拉米夫定組爲10.5%。因而恩替卡韋的療效優于拉米夫定。由于試驗過程較短，在169例慢乙肝病人中，有25例(15%)應用Knodell肝炎活動指數(HAI)評估治療前後肝組織學的改變，其中6例有改善，3例惡化，16例無改變
　　目前世界各地正在進行恩替卡韋Ⅲ期臨床試驗，入選的1289例慢乙肝病人，随機分成了三個試驗組。對照組服用100mg·d-1的拉米夫定，恩替卡韋組的病人若以前未經治療則接受0.5mg·d-1，若是拉米夫定治療失敗者則接受1.0mg·d-1。治療48周後，進行療效評估。評估有效性的主要指标是各組病人肝組織學的改變，和/或用bDNA法檢測不出HBV DNA；其次是bDNA和PCR法均檢測不出HBV DNA；HBV DNA下降的平均log10值；肝細胞内cccDNA量；HBeAg消失；出現HBeAg/抗HBe血清轉換；ALT複常；病毒發生耐藥。對完全應答者[HBeAg(-)、HBV DNA(-)、和/或ALT複常]，停藥并進行24周随訪，以觀察療效的持久性和安全性。對部分應答者繼續治療48周，至HBeAg消失，和/或血清ALT複常。完成二次肝穿刺的病人必須達到80%以上。

　　181例拉米夫定治療失敗病人[治療至少24周以上，出現YMDD變異或血清HBV DNA水平≥10Meq/ml(bDNA法)，ALT≤10倍正常值]，按1:1:1:1随機分成4個組，恩替卡韋組(0. 1，0.5和1.0 mg·d-1)和拉米夫定(100mg·d-1)，療程48周。治療結束時，恩替卡韋組病人血清HBV DNA下降數值(log10)分别爲2.78、4.46和5.11，而拉米夫組爲1.41。用PCR法測不出HBV DNA的比率爲4%(0.1 mg組)和26%(0.5和1.0 mg組)，拉米夫組爲4%。ALT恢複正常的比率分别爲43%、59%和68%，拉米夫組爲6%。未出現與恩替卡韋相關的病毒變異及耐藥現象。1.0 mg恩替卡韋對此類病人的療效最佳[11]。

　　試驗表明恩替卡韋不僅有較強的抗病毒能力，而且由于不同的作用機制，長期應用耐藥的發生率較低。其他相關的研究顯示，它是新的很有希望的核苷類抗病毒藥物，對肝細胞内cccDNA有直接抑制作用，可有效地治療慢性乙型肝炎，目前正在評估其長期應用的有效性和安全性[8]。慢乙肝病人抗病毒治療的發展趨勢是聯合用藥。