高膽紅素血症(黃疸)及其臨床意義

　膽紅素是臨床上判定黃疸的重要依據，亦是肝功能的重要指标。正常血清總膽紅素濃度爲1.7～17.1μmol/L,其中一分鍾膽紅素低于3.4μmol/L。當總膽紅素在34μmol/L時，臨床上即可發現黃疸；如血清總膽紅素超過正常範圍而肉眼看不出黃疸，則稱爲隐性黃疸，黃疸最常見于肝膽疾病，但其他系統疾病也可出現。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　正常膽紅素代謝過程

　　一、膽紅素來源 正常紅細胞的平均壽命爲120天，衰老紅細胞所釋放的血紅蛋白爲膽紅素的主要來源，占80%～85%，約10%～15%膽紅素來自骨髓中未成熟紅細胞的血紅蛋白，另1%～5%來自肝的遊離血紅素及含血紅素的蛋白質。血紅素經微粒體血紅素加氧酶催化變爲膽綠素，膽綠素由膽綠素還原酶還原爲膽紅素。

　　二、膽紅素的運輸 上述膽紅素是遊離膽紅素，因未經肝細胞攝取，未與葡萄糖醛酸結合，故稱爲非結合膽紅素。遊離膽紅素于血循環中附着于白蛋白上，形成膽紅素－白蛋白複合物，運載到肝。

　　三、膽紅素的攝取 在肝窦内，膽紅素被肝細胞微突所攝取，并将白蛋白與膽紅素分離。膽紅素進入肝細胞後，由胞漿載體蛋白Y和Z所攜帶，并轉運到光面内質網内的微粒體部分。

　　四、膽紅素的結合 遊離膽紅素在微粒體内經葡萄糖醛酸轉移酶催化，與葡萄糖醛酸基相結合，形成結合膽紅素。主要爲膽紅素葡萄糖醛酸酯，約占結合膽紅素總量的75%，其餘部分與葡萄糖、木糖、雙糖和甘氨酸結合。

　　五、膽紅素的排洩 結合膽紅素形成後從肝細胞排出的機制，至今仍不甚清楚，可能經高爾基器運輸到毛細膽管微突、細膽管、膽管而排入腸道，但無疑是主動轉運、限速和耗能過程，其間并有膽汁酸鹽、鈉離子的參與。結合膽紅素進入腸腔後，由腸道細菌脫氫的作用還原爲尿膽原，大部分(每日總量約68～473μmol)随糞便排出，稱爲糞膽原；小部分(10%～20%)經回腸下段或結腸重吸收，通過門靜脈血回到肝，轉變爲膽紅素，或未經轉變再随膽汁排入腸内，這一過程稱爲膽紅素的“腸肝循環”，從腸道重吸收的尿膽原，有很少部分(每日不超過6.8μmol)進入體循環，經腎排出。

　　　　　　　　　　　　　　　　高膽紅素血症(黃疸)的分類

一、病因發病學分類 (1)溶血性黃疸；(2)肝細胞性黃疸；(3)膽汁郁積性黃疸；(4)先天性非溶血性黃疸。

二、按膽紅素的性質分類
　　(一)以非結合膽紅素增高爲主的黃疸1. 膽紅素生成過多 2. 膽紅素攝取障礙3. 膽紅素結合障礙

　　(二)以結合膽紅素增高爲主的黃疸 可由于膽紅素在肝細胞内轉運、排洩障礙或同時有膽紅素攝取、結合和排洩障礙引起。

　　無論哪種分類方法，黃疸的發生歸根到底都源于膽紅素的某一個或幾個代謝環節障礙。

　　　　　　　　　　　　　　　　各種黃疸發生機理及臨床特征

一、 溶血性黃疸

　　紅細胞大量破壞(溶血)時，生成過量非結合膽紅素，超過肝細胞攝取、結合、排洩能力，緻使非結合膽紅素潴留于血中而發生黃疸。

　　特征：(1)鞏膜輕度黃疸，在急性發作(溶血危象)時有發熱、腰背酸痛，皮膚粘膜往往明顯蒼白；(2)皮膚無瘙癢；(3)有脾腫大；(3)有骨髓增生旺盛的表現，如周圍血網織細胞增多、出現有核紅細胞、骨髓紅細胞系統增生活躍；(5)血清總膽紅素增高，一般不超過85μmol/L，主要爲非結合膽紅素增高；(6)尿中尿膽原增加而無膽紅素，急性發作時有血紅蛋白尿，慢性溶血時尿内含鐵血黃素增加；

二、肝細胞性黃疸

　　因肝細胞病變，對膽紅素攝取、結合和排洩功能發生障礙，以緻有相當量的非結合膽紅素潴留于血中，同時因肝細胞損害和(或)肝小葉結構破壞，緻結合膽紅素不能正常地排入細小膽管，反流入肝淋巴液及血液中，結果發生黃疸。
特征：(1)皮膚和鞏膜呈淺黃至深金黃色，皮膚有時有瘙癢；(2)血中非結合和結合膽紅素均增高；(3)尿中膽紅素陽性，尿膽原常增加，但在疾病高峰時，因肝内淤膽緻尿膽原減少或缺如；(4)血清轉氨酶明顯增高；(5)血中肝炎病毒标記物常陽性；(6)肝活組織檢查對彌漫性肝病的診斷有重要意義。

三、膽汁郁積性黃疸

　　肝内膽汁郁積從分子細胞學上是指膽汁的生成和分泌減少，以及膽汁流淤滞和濃縮。肝内膽汁郁積或單獨出現，或與肝實質損害同時存在，其産生機制頗爲複雜，有多種因素參與：(1)肝細胞質膜的結構與功能改變：肝細胞質膜由液态雙層類脂鑲嵌蛋白質(載體、受體、結構蛋白和酶類)所組成，質膜上磷脂與膽固醇的含量有一定比例，以維持正常的膜微粘度和膜流動性，與載體移動和Na+－K+－ATP酶(鈉泵)活性的關系至爲重要。膽汁的生成和分泌以及膽汁溶質的轉運和出入肝細胞，取決肝細胞質膜結構及其功能的完好無損。氯丙嗪、雌二醇、石膽酸、内毒素和缺氧等引起肝細胞損害時，均可使質膜膽固醇含量增加，并使膜流動性和鈉泵活性降低，緻膽汁分泌和膽汁流量減少；(2)微絲和微管功能障礙：使膽酸的轉運、鈉水向毛細膽管腔移動及毛細膽管周圍協調性蠕動與收縮作用被削弱，緻膽汁流量和向前流動性降低；(3)毛細膽管膜與緊密連接通透性增加，膽汁中溶質分子向周圍彌散或反流，緻膽汁的水分減少；(4)膽酸代謝異常：羟化不充分，形成具有毒性的單羟膽酸或石膽酸，使肝細胞和細小膽管上皮壞死。

　　特征：(1)膚色暗黃、黃綠或綠褐色；(2)皮膚瘙癢顯著，常發生于黃疸出現前；(3)血中膽紅素增高，以結合膽紅素爲主，膽紅素定性試驗呈直接反應；(4)尿膽紅素陽性，但尿膽原減少或缺如；(5)糞中尿膽原減少或缺如，糞便顯淺灰色或陶土色；(6)血清總膽固醇、堿性磷酸酶、γ－谷氨酰轉肽酶增高、脂蛋白－X陽性。

四、先天性非溶血性黃疸
　　(一)Gilbert綜合征 系因肝細胞攝取遊離膽紅素障礙及微粒體内葡萄糖醛酸轉移酶不足所緻。血清内非結合膽紅素增高，肝功能試驗正常，紅細胞脆性正常，膽囊顯形良好，肝活組織檢查無異常。

　　(二)Dubin-Johnson綜合征 系因肝細胞對結合膽紅素及其他有機陰離子(吲哚菁綠、X線造影劑)向毛細膽管排洩障礙，緻血清結合膽紅素增高，但膽紅素的攝取和結合正常。口服膽囊造影劑膽囊常不顯影。肝外觀呈綠黑色(黑色肝)，肝活組織檢查見肝細胞内有彌漫的棕褐素顆粒(黑色素或腎上腺素代謝物多聚體)。

　　(三)Rotor綜合征 由于肝細胞攝取遊離膽紅素和排洩結合膽紅素均有先天性缺陷，緻血中結合膽紅素增高爲主，吲哚菁綠(ICG)排洩試驗有減低。膽囊造影多顯影良好，少數不顯影。肝活組織檢查正常，肝細胞内無色素顆粒。

　　(四)Crigler-Najjar綜合征 系由于肝細胞缺乏葡萄糖醛酸轉移酶，緻不能形成結合膽紅素，因而血中非結合膽紅素濃度很高，可并發核黃疸；預後很差。

　　　　　　　　　　　　　　　　　高膽紅素血症(黃疸)的鑒别診斷

　　應根據病史、體征、實驗室和其他檢查等所取得的結果，進行綜合分析與判斷，以期得到正确診斷。

一、病史
　　(一)年齡與性别 嬰兒期常有生理性黃疸、新生兒肝炎，青少年以病毒性肝炎多見，中老年者常應考慮膽石症、肝硬化及惡性腫瘤等。

　　(二)接觸史 包括肝炎患者接觸史、輸血史、服藥史及不潔食物食用史等。

　　(三)家族史 主要爲肝炎及各種遺傳性疾病家族史。

　　(四)過去史 如結石史、肝膽系統手術史等。

　　(五)妊娠史 妊娠期常合并肝功能異常，并可出現妊娠相關性黃疸，如妊娠期急性脂肪肝。

　　(六)飲酒史與冶遊史 對診斷酒精性肝病及病毒性肝炎有幫助。

　　(七)病程 如膽石症黃疸常性發作，肝硬化、惡性腫瘤所緻黃疸發生較慢，呈進行性。

二、症狀
　　(一)發熱 膽管炎常出現中高熱，肝癌者亦常因癌組織壞死或繼發感染發熱。
。
　　(二)腹痛 肝區漲痛多見于病毒性肝炎、肝癌者，右上腹絞痛常見于膽石症，胰腺疾病常出現上腹及腰背痛。

　　(三)消化不良 病毒性肝炎、肝硬化、癌腫患者常伴有消化不良症狀。

　　(四)皮膚瘙癢 見于膽汁郁積性黃疸。

　　(五)體重改變 惡性腫瘤患者往往體重下降明顯。

　　(六)尿、糞顔色的改變

三、體征
　　(一)皮膚改變 肝硬化者常見肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張，溶血性黃疸常見貧血貌。

　　(二)脾腫大 多見于肝硬化門脈高壓者。

　　(三)膽囊腫大 在肝外阻塞性膽汁郁積時，膽囊常腫大，且表面光滑、無壓痛，即所謂Courvoisier征。

　　(四)其他 如腹水、男性發育等。

四、實驗室和其他檢查
　　(一)堿性磷酸酶(ALP)：在肝外、肝内阻塞性黃疸及肝内膽汁郁積，ALP明顯增高。

　　(二)血清總膽固醇、膽固醇酯、脂蛋白-X(LP-X)測定 在膽汁郁積性黃疸，總膽固醇含量增高；肝細胞性黃疸特别是有廣泛壞死時，膽固醇酯降低。

　　(三)凝血酶原時間：肝細胞性和膽汁郁積性黃疸時，凝血酶原生成減少，因而凝血酶原時間均延長，注射維生素K2～4mg後24小時複查凝血酶原時間，如較注射前有明顯縮短，表示肝功能正常，黃疸可能爲膽汁郁積性；如無改變，表示肝制造凝血酶原的功能受損，黃疸可能爲肝細胞性。

　　(四)超聲顯像：如發現肝内膽管擴張則肯定爲肝外膽管阻塞引起的黃疸。

　　(五)X線檢查
　　1. 食管吞鋇、胃腸鋇餐檢查 如發現食管或胃底靜脈曲張，則可診斷肝硬化。
　　2. 經十二指腸鏡逆行膽管造影(ERCP) 對診斷慢性胰腺炎、胰腺癌及了解膽道系統情況有重要幫助。
　　3. CT 對肝膽、胰腺疾病診斷及肝外阻塞部位、範圍、性質有很大的診斷價值。

　　(六)肝穿刺活組織檢查與腹腔鏡檢查 能協助診斷肝細胞性黃疸、肝内膽汁郁積及Dubin-Johson綜合征等。

　　綜上所述，黃疸是很多疾病的重要症狀及體征，黃疸的起因源于膽紅素代謝環節的異常，通過對膽紅素、尿膽原、糞膽原的分析，可初步對黃疸的性質有一歸類，但要對病因作出準确的判定仍有賴于臨床醫師對病史、體征、各項實驗室及輔助檢查進行綜合分析。