系統透視原發性肝癌

      原發性肝癌是惡性程度很高的腫瘤，本文将爲您系統介紹。

　　【症狀】：

　　原發性肝癌:一、肝癌自然病程的新概念　本病起病隐匿，但一旦出現症狀，則發展很快，過去認爲其自然病程約爲2－6月，故有“癌王”之稱。現認爲其自然病程約爲24個月，近年來經甲胎蛋白普查，早期發現的病例可無任何臨床症狀和體征，稱爲亞臨床肝癌。按肝癌的發展可分爲：①亞臨床前期，指從病變開始至作出亞臨床肝癌診斷之前，患者無症狀與體征，臨床難以發現，平均約10個月左右。②從亞臨床肝癌診斷建立至出現症狀之前爲亞臨床期，患者仍無症狀與體征，瘤體約3－5厘米，診斷仍較困難，多屬afp普查發現，此期平均爲8個月左右。③一旦出現肝癌臨床表現，已至中期，此時，病情發展很快，不久可出現黃疸、腹水、肺轉移以至廣泛轉移及惡病質的晚期表現、中、晚期共約6個月左右。肝癌發展至晚期時，瘤體直徑已達10厘米左右，難以治愈。

　　二、中晚期的臨床表現

　　（一）肝區疼痛　右上腹疼痛最爲常見，爲本病的重要症狀、疼痛爲持續性或間歇性，多呈純痛或脹痛，随着病情發展疼痛加劇而難以忍受。肝區疼痛部位與病變部位密切相關，病變位于肝右葉表現爲右季肋區疼痛，位于肝左葉則表現爲劍突下區痛。如腫瘤侵犯膈肌，疼痛可放散至右肩或右背；向右後生長的腫瘤可引起右側腰部疼痛。疼痛原因爲腫瘤生長使肝包膜繃緊所緻。突然發生的劇烈腹痛和腹膜刺激征則爲肝包膜下癌結節破裂出血、或向腹腔内破潰引起腹腔内出血及腹膜刺激所緻。

　　（二）肝髒腫大　肝腫大呈進行性、質堅硬、表面凹凸不平，有大小不等的結節或巨塊，邊緣鈍而整齊，觸診時常有程度不等的壓痛，肝癌突出右肋弓下或劍突下時，相應部位可見局部飽滿隆起，如癌腫位于肝的橫膈面，則主要表現橫膈局限性擡高而肝下緣可不腫大，位于肝表面接近下緣的癌結節最易觸及，有時患者可自己發現而就診。

　　（三）血管雜音　由于肝癌血管豐富而迂曲，動脈驟然變細或因癌塊壓迫肝動脈及腹主動脈，約有半數病人可以在相應部位聽到吹風樣血管雜音，此體征頗具診斷價值，但對早期診斷意義不大。

　　（四）門靜脈高壓征象　肝癌多伴有肝硬化，故常有門脈高壓的表現，脾大尚可因門靜脈或脾靜脈内癌栓形成，或肝癌壓迫門靜脈或脾靜脈引起。腹水爲晚期表現，門靜脈及肝靜脈的癌栓可加速腹水的生長，腹水一般爲漏出液，血性腹水多爲癌腫向腹腔破潰所緻，亦可因腹膜轉移而引起。

　　（五）黃疸　常在晚期出現，多由于癌腫或腫大的淋巴結壓迫膽管引起膽道梗阻所緻。近來發現肝細胞癌可侵犯膽道而緻梗阻性黃疸及膽道出血。黃疸亦可因肝細胞損害而引起。

　　（六）惡性腫瘤的全身表現　患者常有進行性消瘦、乏力、食欲不振、腹脹、腹瀉、營養不良和惡病質等。

　　發熱相當常見、多爲持續性低熱、一般在37.5-38℃左右，也可呈不規則或間歇性及持續性高熱。表現可似肝膿腫，但發熱前不伴有寒戰，應用抗生素治療無效。發熱與腫瘤壞死物的吸收、癌腫壓迫或侵犯膽管而緻膽管炎，因抵抗力減低并其它感染有關。

　　（七）伴癌綜合症　部分患者表現爲①低血糖症。發生低血糖的原因很多，肝癌細胞能異位分泌胰島素樣物質，腫瘤貯存糖原過多、抑制胰島素酶生成、或分泌胰島β細胞刺激因子而使血糖降低。②紅細胞增多症。其原因可能爲紅細胞生成刺激素增多所緻，約10％患者出現此征。③高鈣血症，其發生可能與肝癌組織分泌異位甲狀旁腺激素有關，肝癌伴發高鈣血症與腫瘤骨轉移時的高血鈣不同，後者伴有高血磷且臨床上常有骨轉移征象可助鑒别，肝癌伴發高血鈣症時，可出現高血鈣危象，如嗜睡、精神異常、昏迷等，常易誤診爲肝性腦病或腦轉移，④其它：尚可出現肝卟啉症；異常纖維蛋白原血症；血小闆增多症；高脂血症等。

　　（八）轉移竈症狀　如發生肺、骨、腦、胸腔轉移，可産生相應症狀。

　　【病理】：

　　一、大體分型

　　（一）巨塊型 ，較多見，呈單獨巨塊或由多數結節融合而成的巨塊，多呈圓型，直徑在10厘米以上。質硬，呈膨脹性生長，癌塊周圍的肝組織常被擠壓，形成假包膜，此型易液化、壞死及出血，故常出現肝破裂，腹腔内出血等并發症。

　　（二）結節型，最多見，有大小和數目不等的癌結節，結節多在肝右葉，與周圍肝組織的分界不如巨塊型清楚，常伴有肝硬化。當癌結節的直徑或兩個癌結節直徑之和≤5厘米時稱小肝癌。其特點爲癌塊體積小，邊界清楚，呈膨脹性生長，有包膜，切面呈分葉狀結構。生長相對緩慢。

　　（三）彌漫型，最少見，有米粒至黃豆大的癌結節散布全肝，肝髒腫大不顯著，甚至反可縮小，患者往往因肝功能衰竭而死亡。

　　二、組織分型

　　（一）肝細胞型　最爲多見，癌細胞由肝細胞發展而來，呈多角形排列成巢狀或索狀，在巢或索間有豐富的血窦、而無間質成份。癌細胞核大、核仁明顯、胞漿豐富、有向血窦内生長的趨勢。

　　（二）膽管細胞型　較少見，癌細胞由膽管上皮細胞發展而來呈立方或柱狀、排列成腺樣、纖維組織較多、血窦較少。

　　（三）混合型　較少見，具有肝細胞和膽管細胞癌兩種結構，或呈過激形态，既不完全像肝細癌，又不完全像膽管細胞癌。

　　肝癌的亞微結構研究尚無深入，根據其改變可分爲較好的與較差的二型，前者在電鏡下所見，除具有癌細胞的共同特點外，可見糖原顆粒，而粗面内質網及核糖核酸蛋白顆粒增多，尚可見毛細膽管以及肝細胞通過内皮細胞間隙與血窦相通，此種改變見于亞臨床肝癌。分化較差的癌細胞線粒體及内質網減少，糖原顆粒消失。核外形及核仁明顯不規則，毛細膽管減少反映了細胞未分化狀态。

　　三、浸潤和轉移

　　（一）肝内轉移　肝癌最早在肝内轉移，很容易侵犯門靜脈及分支并形成瘤栓，脫落後在肝内引起多發性轉移竈。如門靜脈幹支有瘤栓阻塞，可引起或加重原有門靜脈高壓。

　　（二）肝外轉移　①血行轉移，以肺轉移率最高，因肝靜脈中瘤栓延至下腔靜脈，經右心達肺動脈，在肺内形成轉移竈。血行轉移尚可引起胸、腎上腺、腎及骨等部位的轉移。②淋巴轉移，局部轉移至肝門淋巴結最爲常見，也可轉移緻胰、脾、主動脈旁及鎖骨上淋巴結。③種植轉移，少見，偶可種植在腹膜、橫膈、胸腔等處。引起血性腹水、胸水。女性可在卵巢形成較大的癌塊。

　　【治療方法】：

　　我國非常重視肝癌的防治研究，甲胎蛋白普查爲三早創造了有利條件，早期手術切除的機會增多，加上新技術的應用以及中西醫結合治療，使療效已有很大提高。亞臨床肝癌及小肝癌術後5年存活率已達70％左右，對肝癌應改變過去消極、姑息治療的态度，采取早期徹底、積極、綜合治療。

　　一、手術治療

　　（一）手術切除　是治療肝癌比較好的方法。小肝癌行局部或肝葉切除，可望徹底治愈。複發後亦有少數病人可再次手術切除。除手術切除外尚可用：①钕钇石榴石激光（nd yag－laser）切割其優點爲止血性能好，可保留較多的正常肝組織，術後肝功能及炎性反應輕微，安全簡便，無嚴重并發症；②液氮冷凍治療，使腫瘤在超低溫情況下産生凝固壞死。

　　（二）肝動脈結紮與插管化療　肝動脈結紮可阻斷腫瘤區的主要供血來源，促使腫瘤組織壞死。但單純結紮6周後，由于側支循環的建立而失敗，或因腫瘤壞死導緻腎功能衰竭。故近年常與肝動脈插管化療相結合以提高療效。插管化療可使肝癌局部得到較高的藥物濃度，如采用灌注泵更可使藥物與腫瘤組織接觸時間延長。

　　（三）肝移植　已取得很大進展（詳見肝硬化）

　　二、介入性治療　經皮穿刺超選擇性肝動脈插管造影，同時注入化學藥物及明膠海綿等栓塞材料，可以達到手術結紮與插管化療的同樣效果，且可反複進行，對中晚期患者待腫瘤縮小後，可獲得手術切除的機會。

　　三、放射治療　本病對放療不甚敏感，且鄰近器乃受放射損害，故療效不夠滿意，近年來由于定位診斷方法改進。采用60钴局部照射，對肝功能較好且能耐受4.000rad以上的劑量者，療效顯著提高，同時合并化療及中醫藥治療效果更好，僅次于手術切除，随着放射能源的更新，放療效果将繼續提高。

　　四、化學抗癌藥物治療　全身化學治療較其他癌腫更不敏感，療效不夠滿意。目前仍以5—氟脲嘧啶（5－fu）爲主，500毫克靜脈注射，隔日一次，7.6-10.0克爲一療程。其它如絲裂黴素、噻替派、消瘤芥、喜樹鹼、氨甲喋呤等均有一定療效。近來用阿黴素治療效果較好，但毒性反應較大。順鉑可增加放療對肝癌的敏感性，與搏來黴素合用可提高療效。劑量爲20毫克加于250毫升生理鹽水中靜脈點滴（避光、用黑紙包裹），5天爲一療程。肝動脈給藥可用200毫克。化學抗癌藥物易引起胃腸道反應及造血功能的抑制，采用肝動脈插管灌注，可能療效更好。

　　爲減少化療的反應，采用激光穴位照射的方法，可收到滿意的效果。

　　五、免疫治療　在手術切除、放療或化療後，可應用免疫治療。目前多用卡介苗，短小棒狀杆菌，可增強細胞的免疫活性，其它如轉移因子、免疫核糖核酸、左旋咪唑、胸腺素等療效均不肯定。

　　導向治療是藥物、毒素、核素與抗甲胎蛋白或抗鐵蛋白的單克隆抗體偶聯，使單克隆抗體發揮指向導航作用、而選擇性地作用于肝癌細胞,已在臨床中應用，取得較好的效果。

　　六、中醫藥治療　采用活血化淤、軟堅散結、清熱解毒等治則。中藥與化療、放療合用時，以扶正滋陰爲主，可調動機體免疫功能，改善症狀，減輕化療及放療的毒副反應，從而提高療效。