肝癌的診斷與分期标準

　　原發性肝癌（下稱肝癌）是我國常見的惡性腫瘤。肝癌的診斷，尤其是早期診斷，多依賴各種輔助檢查。爲了規範診斷程序和便于非專科醫師掌握，有必要制訂一個診斷标準。

　　肝癌是一個進行性發展的疾病，不同的病期所采取的治療方案不同，預後亦不相同，所以亦應有一個關于分期的标準。1977年由筆者等提出的一個肝癌診斷及分型分期标準在全國肝癌防治研究協作會議上通過，被國内廣大醫務工作者采用。1990年編著《全國惡性腫瘤診治規範》及1997年編著《新編惡性腫瘤診治規範》時雖有少數文字上的改動，但基本内容延用至今已二十餘年。20年來肝癌的診斷和治療方面有了長足進步，診斷标準應予修改，治療方面手術指征的擴大，非手術治療的發展使肝癌分期的标準亦需作出相應的調整。

　　近年來，在一些會議或雜志上專家們發表的對診斷标準的主要意見是由于影像診斷的發展，不應再有單純依賴afp診斷肝癌的标準，對于afp陰性的肝癌病例應作其它肝癌标志物檢查等。而對于肝癌分期标準的意見則主要是以往的标準中ⅱ期的跨度過大。描述過簡，不利于分别具體情況及應考慮與國際抗癌聯盟所頒布的tnm标準接軌等。在1977年的肝癌診斷标準中确曾有一個單純依靠afp診斷肝癌的标準，其表述爲“afp＞400μg/l，持續4周，并能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉移性肝癌者，即可診斷爲原發性肝癌”。這個标準是爲了适應當時在大規模的肝癌普查中檢出afp高濃度的病例所設。确實，真正符合上述标準的病例絕大多數爲原發性肝癌，不過執行起來并不容易，因爲活動性肝病就不易排除。而且，肝癌的診斷應包括定性診斷與定位診斷兩個部分，即使按上述标準診斷了肝癌，但肝癌不能定位則無法進行手術切除、放射治療、局部酒精注射等療法。診斷的目的是治療，若不能适應治療的需要，診斷就不能視爲完善。

　　所以在1999年11月29日至12月1日召開的第四屆全國肝癌學術會議上經過大家熱烈讨論原則通過了一個新的肝癌診斷标準（見《中華肝髒病雜志》第8卷3期第135頁對策研究欄）。此标準第一條是在afp陽性的基礎上加上了影像學檢查有肝癌特征性占位性病變。這就符合定性、定位兩個方面的要求。當然afp陽性還需排除假陽性、有占位性病變還需具有肝癌的特征，應該是準确的。第二條闡述了afp未能達到上述大家公認的标準，不論其增高還是正常，皆應有兩種影像診斷或兩種肝癌标志物陽性加上一種影像診斷的證據。近年在臨床工作中發現afp陰性的病例不斷增多，這一條的設置是十分必要的。由于未能有afp陽性這樣一個有力的診斷依據，所以在影像診斷方面應尋求更多的證據。或再增加其它肝癌标志物的診斷依據，不過其它肝癌标志物診斷的特異性不及afp，所以要求至少有兩種較爲可靠的标志物陽性，其目的自然是爲了增加診斷的可靠性。第三條爲晚期病例所設，肝癌的症狀體征已經明确，加上轉移病竈，又不是轉移性肝癌應不緻有誤了。肝癌分期的目的是爲了有利于選擇治療方案和估計預後。

　　考諸曆史，早在1971年烏幹達堪培拉的一次國際肝癌專題會上就曾提出了一個以肝功能與解剖位置爲準的分期标準。其後日本的奧田邦雄則根據日本肝癌病人的特點另提出了一分期方法。

　　我國1977年提出的分期方法則是根據70年代初大規模的肝癌普查檢出了許多臨床前期肝癌的事實而提出的，即無症狀與體征的肝癌爲ⅰ期肝癌，有黃疸、腹水、惡液質或遠處轉移之一者爲ⅲ期，介于兩者之間的爲ⅱ期。簡明扼要且适用。當然，ⅱ期的跨度過大、又未能表述與門靜脈癌栓，肝門及腹腔淋巴結轉移等分期要素，與國際抗癌聯盟所發布的tnm分期相去過遠，故确應予以修訂。tnm分期中的t是指腫瘤、n指肝門淋巴結、m指遠處轉移。t又依腫瘤是否大于2cm、有無血管浸潤及是否在一葉等細分爲t1～t4，然後再将不同的t、n、m組合成ⅰ、ⅱ、ⅲa、ⅲb、ⅳa、ⅳb六期。tnm分期十分細膩，尤其t的分期中t1～t3的分期取決于是否有癌周小血管的浸潤，故實際上是一個建築在病理檢查基礎上的分期。由于肝癌能作手術切除的病例不多，取得病理檢查的機會少，故tnm分期在實際應用上頗多困難。尤其tnm分期中未考慮到合并肝硬化的情況，而肝硬化的肝功能情況更是制約治療方案選擇與估計預後的重要因素，故在第四屆全國肝癌學術會議上我們彙總了一些專家意見提出了一個分期标準。 　　新的分期标準應能大緻與我國以往的标準及tnm标準相通，以便能利用以往的資料及參與國際學術交流。對于這個标準目前尚有不同意見，主要有：

　　(1)與國際接軌直接采用tnm分期、不必另拟分期标準。

　　(2)ⅰ期中應将直徑＜2cm的腫瘤列爲ⅰa、ⅲ期中應将遠處轉移及肝功能child c級列爲ⅲb。

　　(3)肝癌的分期标準中不必列入肝功能分級，可将肝功能分級情況另列。我們認爲将肝癌進行分期的實用性在于幫助選擇治療方案，而嚴格的tnm分期在手術後方能建立，其實用性較差。tnm分期中隻将腫瘤大小定爲＜2cm與＞2cm，事實上一個直徑3cm的肝癌與一個直徑＞10cm的肝癌預後絕不相同，這已爲我國大量的臨床實踐所證實。

　　所以對我國的肝癌進行臨床分期似乎應以符合我國國情而又大緻能與國際标準相合爲好。将直徑＜2cm的肝癌單列爲ⅰa期的意見可取，因爲其預後、特别是手術切除後的後果更好于2～5cm直徑的肝癌，而且單列爲ⅰa期亦正與tnm分期之ⅰ期相吻合。同理，将遠處轉移單列爲ⅲb期亦與tnm分期之ⅳb期相吻合。是否應将肝功能分級另列？此問題的提出是基于有的腫瘤很小，無血管侵犯亦無轉移，而肝功能不良應如何劃分的難點。主張另列者認爲盡管此類病人肝功能不良但其肝癌仍應屬于早期。不主張另列者則認爲合并肝硬化是肝癌有别于其它腫瘤的特點。肝功能的情況制約了治療方案的選擇，與預後關系甚大。發生在肝功能嚴重不良的基礎上，即使是很小的肝癌，治療乏策、預後不良，仍應屬晚期之列。究竟應如何處理，中國抗癌協會肝癌專業委員希望各地專家提出意見，共同制定一個合乎國情而又能大緻與國際接軌，實用性與可操作性皆強的我國肝癌分期标準。