韋格内肉芽腫

　　韋格内肉芽腫（wegener s granulomatosis）是以進行性壞死性肉芽腫和廣泛的小血管炎爲基本特征。主要累及呼吸道、腎髒、皮膚等髒器而産生相應的臨床表現。

　　【診斷】

　　診斷依據主要是結合臨床及組織病理檢查：

　　1.上呼吸道或下呼吸道出現壞死性肉芽腫。

　　2.肺、皮膚有原發性局竈型壞死性血管炎。

　　3.竈性壞死性腎小管腎炎。

　　爲了能早期診斷，應對下列情況注意檢查，必要時反複進行病理組織檢查：

　　1.慢性鼻炎及/或鼻窦炎者伴有粘膜糜爛或肉芽組織增生。

　　2.眼、口腔粘膜潰瘍、壞死或肉芽腫。

　　3.肺部有可變性結節狀陰影或空洞。

　　4.皮膚有紫癜、結節浸潤性斑塊，壞死、潰瘍等。

　　1990年美國風濕病協會提出的标準可供參考：①鼻或口炎（痛或無痛性口腔潰瘍、血性鼻分泌物）。②胸片示結節、固定性肺浸潤或空洞形成。③尿液鏡下血尿（紅細胞＞5/高倍視野）或紅細胞管型。④組織活栓示動脈壁或動脈及小動脈周圍及組織有肉芽腫炎症改變。符合上述2項或2項以上标準，可診斷爲韋格内肉芽腫，敏感性爲88.2%，特異性爲92%。

　　【治療措施】

　　局限型可行X線治療，選用單一腎上腺皮質激素或免疫抑制劑即可有效。系統型未予治療者則預後差。80%患者一年内常死于腎功能衰竭。早期診斷，早期治療，在腎功能損害前予以積極治療，使本病預後大爲改觀，93%患者可達到完全緩解。目前多主張遲早采取明上腺皮質激素合并免疫抑制劑聯合療法，潑尼松每日1mg/kg用6～10周，病情好轉後減低劑量維持6～18個月。免疫抑制劑可選用環磷酰胺、硫唑嘌呤、氨甲蝶呤等。環磷酰胺可作爲治療本病的基本藥物，每日2mg/kg，病情嚴重時可每日4～5mg/kg體重（靜脈注射或口服）。待病情穩定，緩解後持續用藥1年以上，逐漸減量至終止治療，停藥後複發再次治療仍有效。

　　對于已發生腎功能衰竭者，療效一般不滿意，除應用強有力的聯合治療外，有報告采用血液透析及腎移植而獲得成功者。

　　最近有報告用複方新諾明治療本開門見山，5年存活率達95%，故本病若經積極治療可望完全緩解。

　　【病因學】

　　尚不清楚，由于多數患者先有上呼吸道症狀，繼有腎小球腎炎，因此有人認爲上呼吸道感染後被分離的緩緩蛋白可成爲緻敏原，導緻機體産生變态反應而發生全病。有報導用三甲氧苄氨嘧啶（TMP）及碘胺甲基異噁唑（SMZ）治療獲得長期存活，提示本病與微生物感染有關。半數病例類風濕因子陽性，具有高丙種球蛋白血症及循環免疫複合物有關，并有細胞免疫介入的自身免疫性疾病。許多資料發現活動期韋格内肉芽腫患者具有抗白細胞自身抗體、抗SSA及抗SSB抗體、經免疫抑制劑治療，病情緩解時，血清抗嗜中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）可消失，病情複發時再次出現，表明ANCA與本病發病機制有關。曾有少數病例最後發展爲惡性淋巴瘤，因此本病是否系對惡性腫瘤的反應也尚待進一步探讨。

　　【病理改變】

　　全身系統和髒器均可受累，病理特點有：

　　1.呼吸道上部（鼻，副鼻窦，鼻咽部，鼻中隔爲主）或下部（氣管，支氣管及肺）都可有壞死性肉芽腫性病變，小血管管壁纖維素樣壞煞費苦心，全層有單核細胞，上皮樣細胞和多核巨細胞浸潤，病變嚴重時可侵犯骨質引起破壞，肺部病變可有空洞形成，肉芽腫也見于上颌骨、篩骨眼眶等處。廣泛的血管炎引起的梗死及潰瘍造成鞍狀鼻畸形，眼球突出等。

　　2.腎髒病變呈壞死性腎小球腎炎的改變，腎小球毛細血管竈性或節段性壞死，嗜中性及嗜酸性粒細胞血管壁有IgG、IgM、C3，C4等沉積，小血管壁有纖維蛋白樣變生。

　　3.全身性竈性壞死性血管炎，主要侵犯小動脈，細動脈、小靜脈、毛細血管及其周圍組織，血管壁有多形核細胞浸潤，纖維蛋白樣變性，肌層及彈力纖維破壞，管腔中血栓形成，管壁壞死，形成小動脈瘤，出血等，除肺、腎外、皮膚、心血管，消化、神經等系統均可受累。

　　【臨床表現】

　　**均可發生，男：女爲3：2，半數以上發病年齡爲30～50歲，多數病人有發熱，體重減輕，乏力及關節痛、肌痛等，典型的患者具有上呼吸疲乏、肺及腎髒病變三聯症狀。病初常有持久性鼻炎或鼻窦炎的上呼吸道症狀表現，如鼻溢，流膿涕、鼻衄甚或不排出壞死組織，在鼻甲和鼻中隔表面可見粗糙不平顆粒狀物并附有結痂，嚴重者鼻中隔穿孔，鼻骨破壞形成鞍鼻，少數病例表現爲急性喉道梗阻，下呼吸道症狀表現不一，如咳嗽，小量咯血，常繼發細菌感染。嚴重者可發生大量肺泡性出血，出現呼吸困難甚至呼吸衰竭。

　　腎髒損害幾乎見于所有病例，一般在發病後半年内出現蛋白尿、紅白細胞及管型尿、病情惡化時多伴有高血壓，可導緻腎功能衰竭。若無腎病時不能排除本病。

　　皮膚粘膜損害約見于60%病例，表現爲紫癜、出血性疱疹、結節，浸潤性斑塊和潰瘍等。1/4病例損害出現于疾病的早期，表現爲壞死性丘疹和水泡，常對稱分布于四肢和臀部，壞前天 性膿皮病損害有時可作爲早期表現。

　　眼部損害約占20%～60%病例，可能由肉芽腫及血管炎所緻，包括角膜結膜炎，角膜鞏膜潰瘍，肉芽腫性鞏膜色素層炎，視神經血管炎、視網膜小動脈炎、眼球前突等。

　　耳部損害約占1/4的病例，可因肉芽腫引起的中耳腔、鼓窦破壞。鼻部潰瘍、咽鼓管閉塞引起滲出性或化膿性中耳炎，聽力減退，眩暈等表現。

　　神經系統病變約占1/5左右。神經系統血管炎是産生症狀的主要原因，表現多神經炎，運動感覺神經障礙等。也可由鼻或鼻窦肉芽腫侵犯鄰近神經組織造成上睑下垂，眼肌麻痹：累及垂體後葉引起尿崩症等。

　　心血管系統受累約15%左右，表現爲心包炎、心肌炎、心律失常等，晚期可出現高血壓，心力衰竭。

　　消化系統受累者，表現爲口腔，腸道粘膜發生大小、深淺不一的潰瘍，出現腹痛，腹瀉、便血等，偶有腮腺炎、肝炎、胰腺炎的報道。本病常呈進行性發展，預後較差。早期以上呼吸道症狀開始，繼累及全身各系統，能腎髒最常見，多在半年内發一，一旦出現腎功能衰竭，是死亡的是主要原因，因此在患者出現腎功能損害前，及早采取積極治療，是延緩病程的關鍵。少數患者可唯一累及肺或皮膚，胃腸道，缺少腎小球腎炎及上呼吸道病變，屬局限型韋格内肉芽腫。病情良性，與典型韋格内肉芽腫關系不清。

　　【輔助檢查】

　　1.白細胞、嗜酸性粒細胞常增高。慢性腎功能不全者常有小細胞性貧血。血沉增高，特别當系統受累時更爲明顯。尿液檢查出現蛋白、紅白細胞提示腎髒受累，腎功能與腎受損的病變一緻。部分病例類風濕因子陽性，r球蛋白增高，循環免疫複合物增高，血清補體正常或輕度增高，抗SSA、SSB抗體，抗平滑肌抗體陽性。

　　近年許多文獻報告用嗜中性粒細胞作爲抗原底物的間接免疫熒光法測定病人的血清抗嗜中性粒細胞漿抗體（ANCA）是本病的特異性抗體。呈亮，粗顆粒型，活動期的敏感性爲70%～100%，特異性爲86%，可作爲診斷本病和監測活動性的指标。

　　2.X線檢查  胸片示兩肺多發性病變，早期多爲非特異性間質浸潤，繼而出現浸潤性，結節性，甚或空洞性病竈，孤立性腫塊等，類似肺炎、結核、肺癌等，少數病人可因肉芽腫阻塞氣道形成肺不張。支氣管體層顯相示氣管或支氣管狹窄。上呼吸道X線顯示鼻窦粘膜增厚，甚至鼻及鼻窦骨質破壞。

　　3.病理檢查  上呼吸道病變活檢可顯示血管炎或壞死性肉芽腫，活檢陰性并排除本病。反複檢查可提高陽性率。腎活檢在部分病例可見腎小球局竈性、節段性、壞死性腎小球腎炎，在活動性損害和壞死區常有纖維蛋白沉積。

　　【鑒别診斷】

　　需鑒别診斷的有結節性多動脈炎，主要節段性地累及中小動脈呈炎性及壞死病變，無肉芽腫性損害，侵犯的組織器官多，臨床表現多樣，常有皮下結節，高血壓，腹部症狀，早期出現腎髒損害，而呼吸疲乏常不受累。淋巴瘤樣肉芽腫病，爲系統性血管浸潤性和血管中心性壞死性肉芽腫病，上呼吸道常不受累，病變主要累及肺、皮膚、神經及腎間質，以淋巴細胞、漿細胞、組織細胞、異形淋巴細胞浸潤，雖有肉芽腫性血管炎表現，但肉芽腫損害常不明顯，血管炎表現也非典型白細胞破碎性或纖維蛋白樣壞死型。中線惡性網狀細胞增多症，爲鼻和面部破壞性病變，通常不累及肺髒，病理上以凝固性壞死爲主，有多形性細胞浸潤，亦可見異形淋巴細胞，不伴有血管炎及肉芽腫變。肺出血腎炎綜合征（Goodpasture syndrome），腎及肺活檢免疫熒光抗體法可測得抗腎小基底膜抗體，并可測得循環抗GBM抗體，可與韋格内肉芽腫鑒别。