重疊綜合症

重疊綜合症

【概述】

OS系指病人具有兩種或兩種以上結締組織病結締組織近緣病的重疊。這種重疊可同時發生，好病人在同一時間符合兩種或兩種以上結締組織病的診斷；亦可在不同時期先後發生另一種結締組織病；或先有某一種結締組織病，以後移行轉變爲另一種CTD。這種轉變可呈連續性或間隔一定時間後進行。OS通常發生于6個彌漫性CTD〔SLE、RA、DM/PM、PSS、結節性多動脈炎（PN）及風濕熱（RF）的重疊，亦可由6個CTD與近緣病如白塞病、幹燥綜合征、脂膜炎相重疊，此外尚可與其他自身免疫病如慢性甲狀膽狀腺炎、自身免疫性溶血性貧血等重疊[5、8、9]〕。

【診斷】

當同一病人同時或先後具有兩種或兩種以上CTD及其近緣病的共同表現，并符合各自的診斷标準時可診斷爲重疊綜合征。診斷時應寫明哪兩種CTD之重疊或某型重疊綜合征。 

對重疊綜合征的分類不甚統一[8、9、10]。大多采用在藤真分類[9]。國内秦氏等[10]結合122例OS臨床及實驗室特點，将本病分爲四型。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型基本與大滕真氏分類一緻，Ⅳ型是指CTD近緣病間或CTD近緣病與其他自身免疫病的重疊，如SS+白塞病，SS+自身免疫性溶血性貧血等。Ⅳ型能否作爲重疊綜合征尚未得到公認。

SLE的重疊結締組織病的診斷：

OCTD的診斷依據

1.SLE和PSS典型OCTD：

⑴SLE和PSS典型OCTD：①開始有典型SLE，但面頰部紅斑發生率少，雷諾現象及腎髒受累較多。随後出現皮膚硬化、色素沉着、吞咽及張口困難等PSS特征性表現。②γ球蛋白增高，免疫球蛋白增高。③LE細胞陽性率低。④ANA陽性呈高滴度。⑤抗DNA抗體陽性率低且爲低滴度。⑥與單純SLE不同，熒光抗體類型爲斑點型。

⑵MCTD：臨床表現爲SLE、PSS、PM各自臨床症狀的混合，但有具備單獨診斷上述某一疾病的條件。臨床特征：病情較輕，内髒損害（尤其腎髒）少；對皮質激素治療反應好；預後良好；實驗室檢查需同時具備以下4個條件：①抗RNP抗體陽性呈高滴度（＞1∶1024）。②抗Sm抗體陰性。③ANA陽性，呈斑點型。④免疫病理學示皮膚表皮棘細胞核熒光染色體陽性。

2.SLE和PM（DM）的OCTD 與單純PM（DM）不同，具有下列特征：①女性占絕大多數。②大多年齡在40歲以下。③SLE伴有近端肌肉的肌力低下，骨萎縮及肌硬結。④既有SLE的面頰部紅斑，又有DM的眶周紅斑，有時同時伴有LE的盤狀紅斑和DM的指關節伸面的Gottron征。⑤多髒器兵貴神速發生率高且較嚴重。⑥實驗室檢查。尿肌酸及血清酶活性（GOT、GPT、LDH、CK、ALD）明顯增高；ANA陽性及LE細胞陽性離高；肌電圖異常，可見神經控制失調和原發肌病兩方面表見。

3.SLE和RA的OCTD  具有以下特征：①SLE出現明顯的類風濕結節、關節炎、關節畸形和強直。②多髒器損害，尤其有明顯腎髒損害。③實驗室檢查見LE細胞多數陽性；ANA陽性，多爲斑點型；血清RF大部分陽性。

4.SLE和PN的OCTD  SLE伴有周圍神經炎、皮下結節、肺部症狀及腹痛等；化驗檢查除有OCTD的一般免疫學異常外，血白細胞減少不明顯，常伴有嗜酸性粒細胞增加。部分尚有乙肝表面抗原（HBsAg）陽性。

5.SLE和TTP的OCT  SLE伴有明顯紫瘢、溶血性貧血及中樞神經系統症狀。化驗檢查降有SLE一般免疫學改變外，可有正細胞正色素性貧血，血小闆明顯減少；抗人球蛋白試驗陽性。 

【治療措施】

SLE和PSS爲主的OCTD，由于症狀明顯，顯著的免疫學異常，一般采用大劑量皮質激素，也可并用免疫抑制劑（如CTX）治療。對MCTD治療，一般用中小劑量皮質激素，療效較好。其它OCTD患者，可按照各種結締組織病的治療原則處理。

【臨床表現】

重疊綜合征雖可發生在所有結締組織病及其近緣病間的重疊組合，實際上所見到的病例以SLE、PM/DM和PSS間的重疊爲主。 

1.SLE與PSS重疊  病初常表現爲SLE，以後出現皮膚硬化，吞咽困難及肺纖維化等表現。一般面部紅斑發生率較單純SLE低，雷諾現象發生率高。抗dsDNA效價較低，LE細胞陽性率低。ANA呈高效價、高陽性率，成分爲抗NDA抗體，熒光核型呈斑點型。

2.SLE與PM重疊  除SLE表現外有近端肌無力、肌痛及壓痛、萎縮及硬結。血清ANA陽性率高，LE細胞檢出率低。低補體血症、高γ球蛋白血症。血清肌漿酶如CPK、LDH及醛縮酶等增高，24小時尿肌酸排出量增加。

3.SLE與RA重疊  除SLE症狀外有關節炎、關節畸形及類風濕結節等表現。血清RF呈高效價高陽性率。

4.SLE與PN重疊  SLE與PN重疊時除SLE表現外，有沿沿血管分布之皮下結節及腹痛，腎損害較單一SLE時更重，肺部症狀及中樞神經系統受累多見。常見嗜酸性細胞增高，γ球蛋白高但LE細胞陽性率低。

5.PSS與PM/DM重疊  病人有近端肌無力、肌痛、關節痛、食道運動減慢及肺纖維化等改變。硬皮病改變常局限于四肢，毛細血管擴張及肢端潰瘍少見。血清Ku、PM-Scl-70和等U2RNP抗體陽性爲其特征。

6.其它  其它各種形式重疊均可變化，通常CTD與其近緣病重疊最常見者爲幹燥綜合征，其它爲白塞病、脂膜炎及橋本甲狀腺炎等。

【預後】

重疊綜合征的預後均決定于其類型。Ⅰ型OS5年生存率30%，較單一SLE5年生存率（大于70%）明顯減低。其死亡原因主要爲心血管并發症及中樞神經系統損害，死于腎衰者較少。Ⅲ型OS的預後決定于以哪一種CTD爲主。Ⅱ型綜合征以MCTD爲代謝，預後較好，Ⅱ、Ⅲ型死亡較少。