肝内膽管結石的症狀與治療

　　肝内膽管結石是指發生于左右肝管彙合部以上的結石。國外的肝内膽管結石發病率較低，一組２，７００例膽系手術中僅占１．３％，且大多數爲繼發于膽囊的膽總管結石經上行移居在肝内膽管而形成。但在國内，肝内膽管結石的發病率較高，特别是在我國福建、江西和山東等省肝内膽管結石的發病率可占膽系結石的３０～４０％。發病率較高的原因可能與蛔蟲所緻膽道感染有關，亦可能與飲食中低蛋白、低脂肪飲食有關。肝内膽管結石可廣泛分布于兩肝葉膽管各分支内，亦可局限于一處，一般以左肝外葉或右肝後葉最爲多見，可能與該處膽管彎度較大和膽汁引流不暢等有關。中山醫院一組９２例肝内膽管結石中，單純左肝管結石占３１.3％。我國肝内膽管結石大多數是原發性膽管結石，其性質以膽色素鈣結石爲主。肝内膽管結石多數合并有肝外膽管結石。

臨床表現
　　肝内膽管結石的臨床表現很不典型。在病程間歇期，可無症狀，或僅表現爲上腹輕度不适。但在急性期，則可出現急性化膿性膽管炎的症狀，或不同程度的Ｃharcoｔ三聯征，多數可能是合并的肝外膽管結石所造成。在無合并肝外膽管結石的病人，當一側或一葉的肝内膽管結石造成半肝或某一肝段的肝内膽管梗阻，并繼發感染時，可出現畏寒、發熱等全身感染症狀，甚至在出現精神症狀和休克等急性重症膽管炎的表現時，病人仍可無明顯的腹痛和黃疸。體檢可扪及肝髒不對稱性腫大和壓痛，常易誤診爲肝膿腫或肝炎。這種周期性的間歇發作是肝内膽管結石的特征性臨床表現。

診斷和鑒别
　　肝内膽管結石的診斷較複雜，除根據上述臨床表現外，以往的手術發現和Ｘ線造影的結果，常爲确定診斷的主要依據。Ｘ線造影中主要應用直接膽管造影法，如ＰＴＣ和ＥＲＣＰ，特别是前者，能清楚地顯示肝内膽管結石的分布情況，以及了解有無肝内膽管狹窄、完全阻塞或局限性擴張，對診斷和指導治療有很重要意義。Ｂ超檢查雖不如ＰＴＣ或ＥＲCP确診率高，又不能幫助了解結石分布等詳細情況，但在診斷肝内膽管結石仍有８０％的準确性，其最大優點是方法簡便且爲無損傷性檢查，故目前常作爲肝内膽管結石的首選診斷方法。ＣＴ由於費用昂貴，又對肝内膽管含鈣量較低的色素性結石的診斷正确率并不高于Ｂ超檢查，一般較少應用。另外，可以通過手術探查來診斷，即在手術中仔細探查肝内膽管，這是肝内膽管結石最可靠的診斷方法。手術中除順序探查肝外膽管外，還應注意肝髒的觸診，特别是左肝葉的檢查，有時還須應用雙合診的檢查方法，檢查肝髒内有無結石存在。用取石鉗、Ｔ管沖洗等方法探查肝内膽管；術中膽管造影常是肯定肝内膽管結石的診斷手段，并能用以指導和選擇手術方式；術中膽道鏡檢查能在直視下看到肝内膽管分支内的結石，有時還能通過膽道鏡用結石籃和氣囊導管等取出結石。

治療
　　肝内膽管結石的治療目前仍以手術治療爲主，療效較好。但由於未能徹底解決肝内膽管結石的病竈，特别在右肝管分支内結石以及伴有膽管狹窄者，仍有２０～３０%病例的手術療效不滿意。故手術後中西醫結合的藥物治療仍有必要，不能偏廢。手術治療的原則：①盡量取盡結石和解除膽管狹窄；②在矯正膽管狹窄和解除梗阻的基礎上作一膽腸内引流術，以擴大膽管的流出道；③如病變局限于左側肝葉可作肝葉切除，以根治病竈。手術方法：一般采用高位膽管切開取石術。比較好膽總管切口延長至肝管彙合處，在直視下經左右肝管開口處徹底清除各分支内的結石，同時切開狹窄的肝内膽管。結石位于肝髒淺表部位者，經肝實質切開肝内膽管，取出結石，放置Ｔ管或作膽腸内引流術。膽腸内引流術一般較多采用肝管、肝總管或膽總管空腸ＲoｕｘＹ吻合術，或間置空腸膽管十二指腸吻合術。近年來不少人還将膽管空腸吻合的一端空腸袢作成皮下盲袢，以便術後由此途徑進行膽道鏡檢查或再次取石等治療。奧狄括約肌成形術和膽總管十二指腸吻合術由於術後常發生嚴重的逆行感染，故近年來，已較少應用于肝内膽管結石的治療。對無法切開的右肝管Ⅱ級以上分支的狹窄，可經膽管切口進行擴張，置入長臂Ｔ管或Ｕ形管作支撐引流，此種引流管一般須放置１年以上。清除肝内病竈作肝葉切除手術，主要指左肝葉切除。左肝外側葉切除是最常用的手術方式。經肝斷面的肝内膽管進一步清除結石，将肝斷面的肝内膽管與空腸作ＲoｕｘＹ式吻合術（即Ｌongmｉre手術）。如同時右肝管伴有少許結石，還可作肝内、外膽管空腸聯合吻合術。對右肝内膽管結石，也有人作右肝葉切除術，但多數人認爲此種手術創傷太大，不宜采用。因此，雙側肝内有廣泛性多發性結石或右肝内膽管結石，一般不作肝葉切除術，盡量取盡結石，作ＲouxＹ式膽管空腸吻合術。關于肝内膽管術後殘餘結石的治療，近幾年來較多采用纖維膽道鏡經Ｔ管窦道取石，其成功率可達９０％以上。術後６周，拔除T管經Ｔ管窦道放入膽道鏡至膽管内，在直視下用取石籃取出結石。更有人報告經此途徑用激光或震波等方法将結石擊碎後排出體外。由於肝内膽管結石多數爲色素性鈣結石，經T管溶石療法的療效不夠滿意。肝内膽管結石的手術治療很難徹底，故手術後需要長期服用中西利膽藥物，對保證膽汁引流的通暢，促使殘餘結石的排出和減少結石的複發有重要的作用。手術後不少病人仍會發生不同程度的膽管梗阻和感染等症狀，此時應給抗感染和利膽藥物，并改善全身情況。如梗阻完全，感染較嚴重時，仍須再次手術以解除梗阻，引流膽道和控制感染。