肝内膽管結石病及診斷

一、肝内膽管結石病的流行病學及發病機理
　　肝内膽管結石是指左右肝管彙合部以上各分枝膽管内的結石。可以單獨存在，也可以與肝外膽管結石并存。該病多見于遠東及東南亞地區，包括中國、日本、朝鮮、菲律賓、泰國、印度尼西亞和馬來西亞等國家。在我國沿海地區、西南地區及香港、台灣等地區發病率較高。其發病原因與膽道的細菌感染、寄生蟲感染及膽汁滞留有關。感染導緻結石形成的首要因素，感染的原因常見的是膽道寄生蟲感染和複發性膽管炎，差不多所有的肝内膽管結石病病人的膽汁培養均可檢出細菌；感染細菌主要是來源于腸道，常見的細菌是大腸杆菌及厭氧菌。大腸菌屬和一些厭氧菌感染時産生的B-葡萄糖醛酸苷酶和在膽道感染時産生内生性葡萄糖醛酸苷酶，能使結合型膽紅素水解生成遊離膽紅素而沉着。膽汁滞留是肝内膽管結石形成必要條件，隻有在膽汁滞留的條件下，膽汁中的成分才能沉積并形成結石。引起膽汁滞留有膽道炎性狹窄和膽道畸形；在梗阻的遠端膽管内壓力升高，膽管擴張，膽流緩慢，有利于結石的形成。此外，膽汁中的粘蛋白、酸性粘多糖、免疫球蛋白等大分子物質，炎性滲出物，脫落的上皮細胞、細菌、寄生蟲、膽汁中的金屬離子等，均參與結石的形成。

二、肝内膽管結石病的診斷
（一）肝内膽管結石病的臨床特點
　　肝内膽管結石病根據病程及病理的不同，其臨床表現可以是多方面的，從早期的無明顯臨床症狀的局限于肝内膽管某段肝管内的結石，至後期遍及肝内外膽管系統甚至并發膽汁性肝硬化、肝萎縮、肝膿腫等的晚期病例，故臨床表現十分複雜。其臨床表現主要是急性膽管炎，包括膽道梗阻三聯症（疼痛、寒戰發熱、黃疸）重症膽管炎的五聯症。其臨床特點有：
1、發病年齡30-50歲；
2、上腹部疼痛，可能爲典型膽絞痛或持續性脹痛，有的病人疼痛不明顯，而寒戰發熱非常厲害，周期發作；
3、可有長期的膽道病史、或伴有寒戰發熱、黃疸的急性膽管炎史；
4、患側肝區及下胸部有經常性疼痛不适，常放射至背、肩部；
5、一側肝管梗阻時，可無黃疸或黃疸甚輕；
6、合并有重症膽管炎時，全身情況比較嚴重，且急性發作後恢複較慢；
7、檢查時，肝區壓痛和叩擊痛明顯，肝髒呈不對稱性腫大并有壓痛；
8、全身狀況受影響明顯，90%病人有低蛋白血症，1/3病人有明顯貧血；
9、晚期有肝、脾腫大及門脈高壓表現。

（二）診斷方法
　　肝内膽管結石的診斷，除了在臨床上提高對本病的認識外，确診主要依靠影像學的檢查發現。主要應用的影像學技術有B超、CT和X線膽道造影。

1、B超診斷
　　B超是肝内膽管結石診斷的首選方法，一般估計診斷準确率爲50%-70%。肝内膽管結石的超聲圖象變化較多，一般要求在結石遠端的膽管有擴張才能作出肝内膽管結石的診斷，因肝内管道系統的鈣化也具有結石樣的影像表現。

2、CT診斷
　　因肝内膽管結石主要是含膽紅素鈣的色素性結石，鈣的含量較高，故在CT照片能清楚地顯示出來，CT的診斷符合率爲50%-60%。CT還能顯示出肝門的位置、膽管擴張及肝髒肥大、萎縮的變化，系統地觀察個層面CT照片，可以了解結石在肝内膽管分布的情況。

3、X線膽道造影
　　X線膽道造影（包括PTC、ERCP、TCG）是用于肝内膽管結石診斷的經典方法，一般均能作出正确的診斷，PTC、ERCP、TCG的診斷符合率爲80%-90%、70%-80%、60%-70%。X線膽道造影應滿足診斷和手術的需要，一個良好的膽道造影片應能夠全面了解肝内膽管系統的解剖學變異和結石的分布範圍。膽道造影應注意以下問題：
（1）應有多方位X線攝片；
（2）某一肝段或肝葉膽管不顯影時，應注意鑒别，結石梗阻隻是其中的原因之一，應作其它檢查進行鑒别；
（3）不要滿足某一處病變的診斷，因可能會造成漏診；
（4）在分析膽道造影片時，盡可能取得最近的造影片，因病情可能有進展。

（三）早期肝内膽管結石病的診斷
　　目前，臨床上治療的肝内膽管結石病多因出現了膽管炎、膽管狹窄、梗阻、肝萎縮等嚴重病理改變才就診，盡管肝膽外科影像學診斷和手術技術有了很大的進展，但手術後結石複發率和再手術率高的現狀仍無顯著的改善，因此，對肝内膽管結石進行早期診斷和治療可能是改變這一現狀的關鍵。早期肝内膽管結石診斷包括：
（1）慢性右上腹部疼痛、不适可排除其它疾病；
（2）B超提示肝内膽管結石（應與肝内其它管道系統的鈣化鑒别）；
（3）CT提示肝内有多發性結石影，且呈節段性分布；
（4）ERCP證實某段肝膽管有結石者。

三、肝内膽管結石的并發症
　　肝内膽管結石病的主要病理改變是膽道梗阻和感染；由于肝膽管系統與肝髒實質細胞的直接關系，重症肝膽管炎常伴有嚴重的肝細胞損害，甚至導緻大片的肝細胞壞死，成爲了良性膽道疾病死亡的主要原因。肝内膽管結石的并發症包括急性期并發症和慢性期并發症。
（一）急性期并發症
　　肝内膽管結石病的急性期并發症主要是膽道感染，包括重症肝膽管炎、膽源性肝膿腫及伴随的感染性并發症。感染的誘因與結石的梗阻和膽道的炎性狹狹窄有關。急性期并發症不僅死亡率高，而且嚴重影響手術效果。

（二）慢性期并發症
　　肝内膽管結石病的慢性期并發症包括全身營養不良、貧血、低蛋白血症，慢性膽管炎和膽源性肝膿腫，多發性肝膽管狹窄，肝葉纖維化萎縮，膽汁性肝硬化、門脈高壓症，肝功能失代償，以及與長期膽道感染和膽汁滞留有關的遲發性肝膽管癌。肝内膽管結石病的慢性期并發症既增加了手術的困難，也影響手術效果。

四、肝内膽管結石病的外科治療
（一）肝内膽管結石病的外科治療原則
　　肝内膽管結石病的治療仍是肝膽外科需要研究的重要課題之一，該病的治療原則是解除梗阻、祛除病竈和通暢引流。這三方面緊密相連，缺一不可，解除結石和/或狹窄的梗阻是手術治療的關鍵；祛除病竈是手術治療的核心，同時又常是解除梗阻的重要手段；而通暢引流則是防止感染複發和結石再生的措施，但又必須以解除梗阻和祛除病竈爲前提。非手術治療隻有在完成了上述三個基本要求後才能奏效。

（二）肝内膽管結石病外科治療的基本術式與選擇
1、肝葉切除術
　　此術是1958年黃志強教授首先倡導使用于肝内膽管結石病，以後廣爲應用。由于切除病變的肝組織，祛除化膿性病竈，增加了手術的徹底性，有利于提高手術的療效。肝葉切除包括治愈性肝切除和輔助性肝切除。治愈性肝切除的适應症包括某一肝葉（段）狹窄及結石、肝膽管多發性狹窄、或并發有慢性肝膿腫、或有肝膽管外瘘、或疑有癌變者。輔助性肝切除的目的是以切除肝方葉或肝中葉下段肝組織使肝内膽管得到充分的顯露，增加處理肝門部膽管病變或膽腸吻合的空間。

2、膽腸吻合術
　　膽腸吻合術的基本術式是膽管空腸Roux-Y吻合，其橋攀應不少于50cm。膽腸吻合術的基本前提是祛除病竈和解除結石或膽管狹窄，否則不應進行膽腸吻合。膽腸吻合口要求低位，大口徑（如盆式吻合），粘膜對粘膜吻合等。

3、膽管引流術
　　膽管引流術僅适應于某些特殊的病例，如急診病人、或合并有門脈高壓症的過渡性手術、或不能耐受肝葉切除等複雜手術的高齡病人、或全身情況差的病例。由于需要長期帶管支撐引流，可促使結石進一步形成，療效較差。

膽石症

膽石症爲什麽會成爲熱點話題？
　　絕非危育聳聽，膽石症真的是一種時髦病，我們看到不少人捧着藥罐子天天喝藥，還有人四處求醫，打探治療膽石症的秘方。膽石症又不是一種隻有現代人才得的病，古埃及的法老們就爲膽石症所困擾，可見其曆史悠久。但是膽石症在當今如此之多，以緻于成年人尤其是女性隻要經常感到上腹沉重、腰背及右肩酸脹、打呃、嗳氣，就應該警惕患上了膽石症。還有許多被醫生診斷爲胃病的患者經年不愈，其實也是膽石症在作祟。還有不少膽石症發作的病人被誤診爲心絞痛、冠心病。膽石症可以說是都市人的流行病。據統計，大約有10％的成年人患有膽石症，在中年婦女，膽石症的發病率甚至高達15％。在西方國家及我國一些大城市的醫院中，因膽石症住院手術的病人已經超過闌尾炎，成爲名副其實的外科第一疾。

什麽是膽石症？
　　簡短地說，膽石症就是膽囊結石。由于肝髒代謝障礙或膽道運動功能失常，導緻膽汁中的固體成分沉澱，在膽汁流速緩慢、膽汁濃度較高的膽囊裏，形成結石。膽結石小的如米粒，大的甚至如核桃，可以是一粒、兩粒，也可達數千粒。前幾年我們做了一例膽囊切除術，膽囊内的結石競有1720粒。一般情況下，結石一旦形成就會越積越多，越長越大。如果有結石卡在口徑比較細的膽囊管．就會引起相當劇烈的上腹疼痛，疼痛可以放射到後背及右肩部，病人還常伴有惡心及頻繁的嘔吐(幹嘔)，用“死去活來”形容一點也不過分，這就是通常所說的膽絞痛。嚴重者甚至可發生膽囊化膿、穿孔，黃疸、胰腺炎等。

可不可以服藥把膽石排出來
　　病人每次發作膽絞痛都可以說是機體的生理反射機制在努力想把膽石排出來，或者說擠出來。擠到哪裏去呢？擠到膽管中。在膽道系統中，膽囊好比一個水庫，膽總管是膽汁的排出通道，就是膽汁的總出口。我們見到一些病人在幾次三番的膽絞痛發作後，石頭僥幸從膽管中擠出來，并随大便排出體外，但這是可遇而不可求的事。由于膽管的開口很窄小，更多見的情況是石頭卡在這兒不能排出，這樣病人會出現嚴重的問題，如更劇烈的腹痛、發高熱及黃疸，甚至發生敗血症、休克、死亡。由此可知，病人絕不可以服用藥物排石，那樣隻會适得其反，招來更大的麻煩。

可不可以用藥物将結石溶化掉？
　　藥物溶石的曆史很久遠，人們研究過形形溶石藥物，以目前療效最确切、毒性相對較小的熊去氧膽酸來說，如果堅持服藥一年，大約10％-30％的病人的結石可完全消失。且不說耗時費力，藥物價格不菲；也不說這種藥物有相當毒性，最麻煩的是一旦停藥，大多數病人的膽石又會重新出現，使以前的努力付諸東流。因此此法隻适宜用于少數症狀很重、體質狀況又不容許做膽囊切除術的病人。至于目前市面上很多号稱能溶石的藥物，我們沒見到科學證據。

體外超聲波碎石怎麽樣？
　　這是一種新的治療手段。在有選擇的病人中，平均經1-2年的治療，絕大多數病人的結石可以破碎，被排出體外，約半數病人的結石可以排淨。但停止治療之後很多病人的膽囊結石又會重新出現。而且在排石過程中，随時有碎石掉到膽管中排不出去，從而誘發危險的膽總管結石的可能性，因此采用此種方法應該慎重，權衡利弊。

可不可以把結石掏出來？
　　回答是可以的。譬如說把膽囊切開一個小口，改進膽道鏡取出結石、也可以用鉗子直接取出結石，再把切口縫上。其實這是人類最古老的治療膽結石的手段，隻是由于弊病甚多，被膽囊切除術取代了。今天可以說這種治療方法，已經完全沒有實用意義了。

切除了膽囊，膽管就會長結石，結果更可怕，是這樣嗎？
　　這種說法毫無科學根據。事實是保留有結石的膽囊，倒會增加膽管結石的機會。不少膽管結石的病人，石頭都是從膽囊中掉出來的，我們稱之爲繼發性膽管結石。在一些膽囊結石非常多見而原發性膽管結石很少的西方國家，絕大多數膽管結石是繼發性的，在我國城市地區這種現象也很普遍。那麽爲什麽有些病人在膽囊切除術後一段時間内又發現了膽管結石呢？可能的原因是：1、切除膽囊時沒有發現同時存在繼發性膽總管結石；2、患者的膽總管結石确實是新生出來的。這種情況比較少見。但有一點可以肯定，切除有結石的膽囊隻會減少膽管長結石的危險，而不是相反。

切除膽囊對人體有什麽害處？
　　首先絕不應輕易切除膽囊，就是說膽囊切除術應該有明确的适應證，隻有經過仔細研究，認爲保留有病變、有石頭的膽囊對病人的危害超過膽囊的生理功能對人體的好處時，才應去做膽囊切除術。切除膽囊後，由于失去了膽囊儲存膽汁的功能，人的消化功能在短時間内會受到一定影響，但影響并不大．絕大多數病人會逐漸适應，不會感到有什麽異常。從臨床看，那些手術前膽囊結石症狀輕微，甚或沒有症狀者，以及手術前膽囊功能基本正常者，手術後容易出現這種消化功能失常；而那些術前症狀重，膽囊已經喪失正常功能的人，手術後的消化功能反倒會改善。

得了膽囊結石一定要開刀切除膽囊嗎？打孔手術是不是更好些？
　　回答是不一定。如上所述，膽石症的發病率非常高，有些人确實沒有什麽明顯症狀，我們稱之爲安靜結石。對這些人不妨采取觀望态度，等待有症狀時再說。由于膽囊結石的根本發生原因有兩個：一個是肝髒代謝有問題，産生的膽汁易于成石；另一個是膽囊本身有問題。我們現在還沒有可靠的治療這兩個問題的手段，因此即使将膽囊中的結石拿出來，用不了多久還會長出新膽石。在現今醫學發展的水平下，惟有切除膽囊才能根除膽石症帶來的麻煩。這就是爲什麽膽囊切除術是最可靠的治療膽石症的手段的原因。有人形象地将此比喻爲“砍倒了樹，鳥才不會再來”。雖然不符合生理，但卻是不得已而爲之的事。打孔手術是腹腔鏡膽囊切除術的俗稱，是90年代新興的手術方式。它與傳統的開刀切膽囊在本質上沒有不同，所不同的隻是開刀的切口較小，病人恢複快，痛苦小，因而深受病人歡迎。可以說絕大多數病人均可以通過這種方法切除膽囊。不過具體到每一位病人，究竟适合用哪種方法，應該由醫生做出決定。一般說來，現今的腹腔鏡膽囊切除術在安全性及适應證方面仍然比不上開刀手術，特别是那些情況複雜的膽囊結石和有膽道合并症的病人，仍然以開刀手術較爲安全。