内分泌功能失調引起的不孕

第1節 排卵障礙與促排卵治療　　正常排卵周期的建立需下丘腦-垂體-卵巢軸功能正常。其中任何一個部位功能障礙都可能導緻不排卵，因而引起無月經、月經稀發、功血等不孕。　　無排卵症的原因：1、下丘腦障礙 分功能性及器質性兩類。前者包括特發性間腦性無月經，心因性無月經，功能性高催乳素血症，神經性厭食症；後者包括間腦部腫瘤，腦炎後，頭部外傷後。2、垂體功能障礙 垂體腺瘤，席漢綜合征，結核或梅毒肉芽腫。3、卵巢功能障礙 包括卵巢原發性閉經和繼發性閉經。前者包括特納症候群（Turner syndrome）等。後者包括卵巢早衰，卵巢的器質性損害，如放射線照射後功能喪失，腫瘤、炎症所緻之破壞。　　第2節 閉經　　引起閉經的原因很多。但從不孕的角度看最重要的是确定其閉經的程度，以便誘發排卵，使其妊娠。其分爲兩種：　　1、第一度閉經　　無月經的患者初診時首先要進行孕激素試驗以區别其閉經的程度。黃體酮20mg肌注連續5~7d或安宮黃體酮10mg連服5~7d。觀察有無撤退性出血，有撤退性出血說明子宮内膜呈增生期改變，體内有一定水平的雌激素，有某種程度發育的卵泡存在，腦垂體具有分泌FSH機能，提示閉經可能是由于下丘腦機能障礙。　　患者希望妊娠時宜首選克羅米芬療法。無生育要求婦女或青春期患者可在消退出血周期的第21天開始給黃體酮20mg肌注工安宮黃體酮10mg口服連服5d，以使每月誘發一次出血。這種治療法2~3個周期之後一部分病人可出現排卵周期。每月一次出血可免除患者無月經所帶來的心理壓力。每月子宮内膜剝脫一次可避免雌激素長期刺激産生内膜增殖症或誘發子宮内膜癌的危險。　　2、第二度閉經　　閉經患者給予孕激素以後無撤退性出血，再給予雌、孕激素聯合序貫療法才有撤退性出血者稱爲二度閉經。此時體内雌激素水平很低，子宮内膜無增殖性變化，卵泡基本不發育。　　第二度無月經的治療原則是模仿正常月經周期激素分泌模式給予激素補充治療。常用人工周期療法，即月經第5天開始雌激素20d，接着給孕激素5d，每月一次。本療法有助于正常月經周期的恢複，可予防骨質疏松症和生殖器官萎縮，改善更年期障礙症狀。　　第3節 多囊卵巢綜合征　　臨床症狀：歐美（白種人）與日本（黃種人）的臨床症狀出現頻率有顯著性差異（表15-1）。日本人PCOS患者99%不孕。而與男性激素水平過高有關的症狀則遠較歐美爲低，多毛僅爲歐美人的1/3，肥胖爲歐美人的1/2，男性化僅爲歐美人的1/10。故多毛、肥胖、男性化症狀對黃種人來說診斷意義較小。　　第4節 高催乳素血症　　高催乳素血症（hyperprolactinemia）是指血中催乳激素（PRL）高于正常值。目前多認爲它包括顯性高促乳素和潛在性高催乳素血症。前者是指24h血中PRL持續升高，潛在性是指夜間睡眠時PRL值超過生理範圍或周期的某一時期一過性升高。　　臨床症狀：1、乳汁分泌；2、月經異常；3、不孕；4、其它障礙。　　第5節 卵巢早衰　　卵巢早衰（Premature Ovarian Failure,POF）是指不滿40歲（或35歲），因卵巢機能障礙而導緻的閉經。具體包括初潮正常，40歲以内的閉經，高促性腺激素、低雌激素，卵巢活檢無卵泡存在。　　第6節 功能失調性子宮出血　　排除器質性病變和血液異常等病因，由于神經内分泌系調節紊亂引起的異常子宮出血稱爲功能失調性子宮出血。 　　病理生理：　　由于下丘腦-垂體-卵巢性腺軸功能紊亂，使子宮内膜反應異常，其組織學變化失去規律性，可以是從增殖期到分泌期的任何一個階段的改變。　　功能失調性子宮出血者大部分爲無排卵性出血，卵泡有某種程度的發育并持續存在，但不能排卵也無黃體形成，長期受雌激素作用的子宮内膜以破綻出血或消退出血的形式出血，量的多少，持續時間長短都不确定。　　症狀：1、排卵期出血 排卵前由于雌激素水平的低落，在排卵期可見少量陰道出血。2、月經前出血 是由于黃體功能不全，雌、孕激素分泌不足引起的。3、月經後出血 由于黃體退行緩慢、孕激素持續分泌造成的。4、子宮内膜增殖症所引起的出血 由于卵泡持續存在并分泌一定量的雌激素緻使子宮内膜異常增殖，子宮内膜多呈腺囊性增生過長。5、子宮内膜成熟不全所緻的出血 由于雌、孕激素分泌失衡所引起的。　　第7節 黃體化非破裂卵泡　　黃體化非破裂卵泡（Luteinized Unruptured Follicle,LUF）是指内分泌學上顯示黃體化現象，但因卵泡不破裂，卵子不能排出的一種無排卵現象。其中與兩種因素有關：1、中樞性因素；2、局部性因素。　　第8節 黃體機能不全　　黃體機能不全（corpus luteum insufficiency）是指黃體分泌的雌、孕激素不足，子宮内膜的分泌性變化不充分。黃體機能不全常導緻黃體期出血、妊卵着床障礙、不妊、習慣流産。 　　病因：正常黃體機能的維持有賴于下丘腦-垂體-卵巢性腺軸功能的完善，不僅黃體期，卵泡期出現異常也可緻黃體功能障礙。目前一般認爲黃體功能不全與下列因素有關：　　1、卵泡期FSH分泌不足，卵泡液中FSH和雌二醇低值。　　2、排卵期LH峰不充分。　　3、黃體期LH分泌不足或其脈沖式分泌不充分。　　4、子宮内膜細胞甾體激素受體異常，對黃體分泌的激素反應性低下，即使黃體功能正常，内膜發育不良。　 第9節 高睾酮血症　　正常月經周期的卵泡期，血清睾酮濃度平均爲0.43ng/ml，高限爲0.68ng/ml，如超過0.7ng/ml(=2.44nmol/L)，即稱爲高睾酮血症（Hyperandrogenism），或高雄激素血症。病因：來源于多囊卵巢綜合征者約占34%，其次爲腎上腺皮質功能亢進，占29%，少數見于卵泡膜增生和腎上腺皮質增生；約28%來源不明。近有報道高胰島素血症能刺激卵巢分泌大量的雄激素而成高睾酮血症。