創傷失血性休克的液體複蘇治療

　　随着社會經濟和交通的發展,創傷已成爲危害人類健康以至生命的重大疾患。創傷失血性休克是嚴重創傷的重要病理生理過程,将引起組織灌流不足、細胞代謝紊亂,如不進行有效的液體複蘇治療将會導緻器官功能障礙,甚至死亡。因此,創傷失血性休克液體複蘇治療是醫學界關注的焦點,也是急診的一項重要工作。目前創傷失血性休克液體複蘇在方法、液體選擇以及複蘇終點的判斷仍存在一定的争議,本文就這三大方面内容作簡要探讨。
　　
　　1.複蘇方法——液體複蘇時機與複蘇策略的變遷

　　傳統的創傷性休克液體複蘇策略爲正壓複蘇,即一旦确認患者發生失血性休克, 便立即和快速給予大容量輸液, 要求維持血壓在正常範圍内, 直至出血被制止, 這個過程又被稱爲支持和穩定( stay and stabilize )。1994年Bickell等于N Engl J Med發表了對軀幹刺通傷低血壓患者進行立即複蘇和延遲複蘇的比較研究,結果顯示延遲複蘇者的生存率明顯高于立即複蘇者。随後多項研究均得出類似的結論,這對經典的複蘇方法提出重大挑戰。
　
　　經典的複蘇方法主要源于Wiggers控制性出血性休克模型。但臨床大多數創傷性休克是非控制性出血性休克, 此時進行大容量液體複蘇和提升血壓會導緻持續出血、血液稀釋和體溫下降, 進而造成氧輸送不足、凝血功能障礙和低體溫,導緻失血量的增加,故對非控制性失血性休克實行正壓液體複蘇是有害的。在此基礎上一些學者提出, 在出血未被有效制止(如進行外科手術) 前, 應該盡快将傷員轉送到有手術條件的醫院, 容量複蘇不應過早,應在即将手術前才開始進行, 這個策略被稱作迅速轉運原則( scoop and run principle)和允許性低血壓(permissive hypotensive)。

　　2002 年Cochrane 創傷組所完成的研究報告稱:“我們從随機對照的研究中,未發現有支持在未被控制出血前進行大容量輸液的證據, 因此不能肯定液體複蘇對出血傷員治療是有效的。”但多數學者對完全否定傳統正壓複蘇方法則持審慎态度, 并認爲“scoop and run”是有條件的, 受到出血速度、傷員可耐受時間的制約。對每例患者而言,疾病發生發展過程中均有其複雜性,故治療也應存在個體差異,不能固定一味地使用某種液體複蘇策略。

　　2.創傷性休克複蘇液的選擇

　　近年來,就複蘇液體種類而言,輸晶體還是膠體? 晶體液中輸高滲溶液還是低滲溶液? 這些問題争論已久,目前尚無統一認識。多項研究均表明晶體與膠體溶液複蘇對患者的預後無顯著差異。對于創傷性休克患者的理想複蘇液體應能夠提供快速、持久的容量擴張,以供給組織灌注,預防或延遲低血容量休克的發生,此外還應避免誘發劇烈的全身免疫炎症反應。

　　1.等滲晶體溶液

　　目前等滲溶液主要爲平衡鹽溶液和生理鹽水溶液,平衡鹽溶液因其電解質濃度、酸堿度、滲透壓及緩沖堿均與細胞外液相近而成爲目前複蘇時最常用的液體,它能有效增加血容量,補充組織間隙的液體,同時也可以避免大量生理鹽水所導緻的高鈉血症和高氯性酸中毒的發生。

　　但等滲溶液的擴容效能與擴容的持久性差,一般認爲使用3倍體積的晶體溶液才能獲得1倍體積的有效血容量,故在休克過程中使用晶體溶液複蘇所需要的容量大,大部分液體轉移至組織間隙及細胞内,将增加組織水腫和肺水腫,甚至導緻急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的發生;而在顱腦損傷患者中采用晶體溶液複蘇勢必會使腦水腫加劇、顱内壓進一步增高。此外研究還表明采用等滲晶體溶液會激活中性粒細胞活性、上調血管内皮黏附分子表達,激活機體内炎症反應,加劇再灌注損傷的發生。

　　2.膠體溶液

　　膠體溶液複蘇理論上有擴容效能強、擴容時間持久,所需液體量少、組織水腫輕等特點。膠體溶液主要是白蛋白和人工合成膠體如羟乙基澱粉溶液。近年來的多數研究發現, 使用晶體液複蘇能夠獲得比膠體液更好的預後,但這些結果要完全排斥膠體液在休克複蘇中的地位目前難以被多數醫師所接受。Cochrane創傷研究組對四項創傷患者的容量治療進行循證分析發現,使用白蛋白會增加創傷患者的死亡率。2005年John等對創傷性休克複蘇的研究顯示, 在未合并腦損傷患者, 使用晶體液和膠體液複蘇對預後并無影響; 但在合并腦損傷患者,膠體液複蘇患者的病死率爲24.5% , 晶體液複蘇患者的病死率爲15.1% (P < 0.01)。

　　人工合成的中分子羟乙基澱粉(HES)不僅具有良好的擴容效應,還能通過降低内皮細胞活性、減少中性粒細胞黏附等作用來改善休克時毛細血管通透性,從而減輕滲漏綜合征。此外HES與白蛋白相比更爲經濟,且能減少傳染性疾病的發生,應是膠體溶液擴容的首選。萬汶作爲HES 家族的最新成員, 在合成工藝上作了顯著的改良: 分子質量适中且分布更加集中, 保持了大分子物質維持有效血容量的基本作用; 降低羟乙基的摩爾取代級别至0.4, 有利于分子降解而減少蓄積;增加C2/C6 取代的比例至9:1, 有助于分子的穩定。這些變化明顯地減少了HES 的不良反應, 使萬汶成爲目前所有人工膠體液中最安全的藥物。

　　3.高滲溶液與高滲高膠溶液

　　1980年Felippe報道使用7.5%高滲鹽溶液能有效糾正失血性休克。 高滲溶液輸入血管後産生的滲透壓梯度使水腫的内皮細胞及紅細胞細胞内液向血管内轉移,使有效循環血容量增加。Velasco等發現1 ml高滲鹽溶液能有效擴容達2.75 ml,而1 ml生理鹽水所能體現的擴容效果僅爲0.33 ml,高滲鹽水溶液的擴容效能遠大于等滲晶體液。

　　此外,高滲氯化鈉用于複蘇休克時可降低腦損傷患者的顱内壓,防止繼發于休克之後的顱内壓升高。近年來研究發現高滲鹽水應用于創傷性或失血性休克的複蘇,除能快速恢複循環容量和血流動力學外,并能改善細胞免疫功能及機體内炎症反應。鑒于高滲溶液能迅速恢複血流動力學,但複蘇持久性差,爲取得更快、更長久的複蘇效果,人們開始對不同濃度、性質的鹽及膠體溶液的搭配進行了研究。

　　雖然理論上高滲和高滲高膠溶液具有迅速恢複血流動力學,調節休克複蘇過程中的炎症反應,且具有小容量便于攜帶等優點,應是理想的創傷院前急救溶液,但令人遺憾的是多項荟萃分析表明,早期使用高滲溶液與使用等滲的晶體溶液相比,并不能改善預後。2002年Cochrane創傷組對高滲溶液與等滲晶體溶液在危重患者中的應用進行荟萃分析後發現,高滲溶液并不能給患者帶來益處。Wade等對9項研究進行荟萃分析發現,高滲溶液并不能改善預後,而使用高滲鹽右旋糖苷溶液預後可能優于等滲晶體。

　　3.複蘇終點

　　目前研究認爲主要生命體征血壓、心率、尿量的正常并不能作爲創傷與失血性休克複蘇的目标,然而很多患者由于機體的代償反應使得血流分配不均出現生命體征正常,但實際組織灌注不足的情況。此時,應用以上傳統參數就不全面,需借助于有創血流與氧代謝動力學以及組織灌注水平的監測進行全面綜合判斷。

　　1.有創血流與氧代謝動力學參數

　　對于低血容量性休克,心輸出量可以作爲休克複蘇目标。混合靜脈血氧飽和度(SvO2)反映全身組織灌注水平。一般情況下,如果組織灌注不足則SvO2下降,高灌注則SvO2升高。當身體處于休克時,組織氧輸出現不足,産生氧債。休克複蘇過程中細胞需要對灌注不足時的氧債進行補償,理論上需要将氧輸提高到超常水平,即超常氧輸送的理念,但後來的研究對該理念提出質疑,超常氧輸送并不能降低患者的病死率。

　　2.組織灌注水平的監測

　　血乳酸濃度與堿剩餘　測量血乳酸可以判斷全身無氧代謝的狀況。血乳酸不僅可以作爲判斷休克嚴重程度的良好标志,而且可用于判斷患者的預後。Moomey等認爲,失血性休克的血乳酸水平對血容量減少的敏感與可靠性較氧動力學參數及血pH值,有更強烈的提示作用,因爲它能直接反映出無氧代謝程度,在臨床上的即時監測,對于失血性低血容量休克的複蘇,有極爲重要的意義。堿剩餘(BD)直接反映血乳酸的水平,當組織供血不足出現休克時即存在,并導緻乳酸血症。BD的出現是酸中毒的表現,BD不能直接作爲複蘇終點的标志,與血乳酸結合是判斷休克的較好方法。

　　胃腸黏膜内pH(pHi)　pHi監測是在20 世紀80 年代末正式用于臨床的一項新的監測技術。在創傷、休克危重患者中, 胃腸道缺血的現象十分普遍。目前将全身監測指标已完全恢複正常, 而pHi 仍低的狀态稱爲隐性代償性休克,其主要危害是導緻胃腸黏膜屏障損害、造成細菌和内毒素移位, 進而誘發嚴重的膿毒症和急性感染性多髒器功能障礙綜合征(MODS)。爲預防這一緻死性威脅, 應努力糾正黏膜的缺血和缺氧狀态, 提高pHi至正常範圍。由于pHi監測較其他監測方法更敏感和可靠,因此已有學者将其直接用于臨床預後早期評估或指導治療。Gys 及Gutierrez 等的研究表明,在入院時pHi 正常的患者中, 按照pHi 監測結果指導治療者的生存率明顯高于按常規方法治療者。pHi不但具有安全、無創、經濟的優點, 更在敏感性、特異性等方面優于其他傳統方法。