輸卵管炎與不孕

　　輸卵管炎症是婦科臨床常見病，是引起女性不孕的主要原因之一。近年來以性傳播疾病(STD)淋菌性，沙眼衣原體性輸卵管炎症導緻不孕症發病率呈明顯增高的趨勢，防治生殖道感染，對不孕症至關重要。

　　 一、急性輸卵管炎

　　【病因】

　　1．病原微生物  STD的病原體如淋球菌、沙眼衣原體、支原體、病毒類等；非特異性的有球菌類、大腸杆菌、厭氧菌。常是多種病原微生物混合感染。

　　2．機體抵抗力減弱

　　(1)流産後、産後、月經期等全身及局部抵抗力低下。

　　(2)侵入性的檢查或治療時防治感染措施不嚴格，如在診室進行診斷性刮宮術、宮頸炎治療術，子宮輸卵管通液術、置入宮内節育器術等。

　　(3)由鄰近組織器官炎症波及而感染，主要是生殖道炎症如宮頸炎、子宮内膜炎等逆行感染；亦見于化膿性闌尾炎、腹膜炎擴散到輸卵管等盆腔生殖器官。

　　（4)傳染如不潔、濫交、丈夫感染性病反複傳染給妻子。

　　【病理】

　　急性輸卵管炎病變以内膜炎症爲主，如果來自急性盆腔炎則病變廣泛。輸卵管等組織充血滲出，腔内膿性滲出物等流入盆腔，引起盆腔腹膜炎，重者形成盆腔膿腫；炎症擴散到卵巢，形成輸卵管卵巢炎或膿腫；若輸卵管傘部粘連閉鎖時可形成輸卵管積膿，多見于慢性炎症急性發作。急性炎症的滲出物膿液中及粘膜面常可查到緻病微生物。急性炎症治療不及時、或治療不徹底，則可轉爲慢性輸卵管炎；慢性輸卵管炎症急性發作表現爲急性炎症。肉眼可見輸卵管紅腫，盆腔髒器亦呈充血水腫滲出等炎症變化，按壓輸卵管可有膿液流出，可能見到輸卵管卵巢等盆腔膿腫改變。

　　【臨床表現】

　　1．症狀  急性發作的下腹痛，墜脹；尿頻尿痛；陰道排液膿血狀；可伴寒戰發熱，還可能有腹脹、便秘或腹瀉。若在月經期或流産後發病，則流血量增多，經期延長。追問可能有婦科病或性病接觸史等。

　　2．體征   可有體溫高、脈率加快、下腹部可有肌緊張或抵抗感、壓痛、反跳痛。婦科檢查可有陰道宮頸膿血性排液，宮頸充血、觸之易出血，舉痛。附件區壓痛，可能觸到痛性包塊。後穹窿穿刺術可抽出少量膿性液。

　　3．輔助檢查  血中白細胞增高，中性多核白細胞增加，血沉快；後穹窿液化驗白細胞多，宮頸管塗片(或培養)或PCR技術檢測可能查到淋球菌、沙眼衣原體等緻病微生物。B超掃描可見到子宮直腸陷窩液性暗區，附件區炎性包塊影像或液性暗區。

　　【診斷與鑒别診斷】

　　認真詳細了解病史，全面重點突出地檢查，參考輔助檢查可初步診斷。主要的鑒别診斷應與輸卵管妊娠破裂或流産、急性闌尾炎、卵巢囊腫蒂扭轉等急腹症相鑒别。

　　【治療】

　　對急性輸卵管炎、盆腔炎的治療，必須消炎及時、有效、徹底，預防輸卵管炎症慢性化粘連、堵塞導緻不孕症。

　　1．控制感染  依據緻病微生物及藥物敏感試驗，盡量恰當地選擇有效的抗生素，量要足、消炎要徹底有效。

　　(1)非特異性細菌類感染：通常應用青黴素類、慶大黴素、紅黴素、頭孢菌素類均較敏感。生殖道常混合厭氧菌感染，應用甲硝唑或替硝唑。

　　(2)淋球菌感染：大量青黴素、頭孢黴素類、大觀黴素(淋必治)、二四環素(泰利特或希舒美)。

　　(3)沙眼衣原體等感染：二四環素(美滿黴素)，比較敏感有效。

　　(4)清熱解毒類中藥等配合治療。

　　2．一般治療  卧床休息，半卧位以利炎症局限防止上行擴散。注意補充營養、維持水和電解質平衡，診斷明确後可适當用解熱止痛藥。   

　　3．手術治療  對輸卵管卵巢膿腫，盆腔膿腫破裂患者，應即時手術清除病竈，以防炎症迅速擴散成敗血症危及生命。對盆腔膿腫已局限的，若在後穹窿能觸及飽滿感、波動感，可行切開排膿并引流。

　　二、慢性輸卵管炎

　　【病因】

　　1．由于下生殖道炎症上行擴散感染、如慢性子宮頸炎、子宮内膜炎、宮旁組織炎等，引起輸卵管炎症改變。可因緻病微生物毒力不強、機體有一定抵抗力，亦可因治療不恰當不徹底而呈慢性炎性改變。

　　2．急性輸卵管炎未經治療，或治療不徹底而轉爲慢性炎症。

　　【病理】

　　慢性輸卵管炎常伴有卵巢炎，故臨床稱爲附件炎。因病變部位、程度不同常見如下幾種類型：

　　1．慢性間質性輸卵管炎(單純肥大型)   由于長期炎症，輸卵管壁間結締組織增生纖維化，使管壁增厚變硬，管體增粗，管腔堵塞不通。輸卵管迂曲常與卵巢炎性粘連于闊韌帶後葉，難以分離。

2．峽部結節性輸卵管炎  特點爲峽部結節性增粗變硬韌，肌層肥厚輸卵管内膜腺上皮呈島狀侵入肌層中，是慢性炎症的一種改變；亦有人認爲是輸卵管内膜異位症，對病機尚存争議。病變緻峽部阻塞不孕。

　　3．輸卵管積膿  可能是急性炎症遺留的後果，亦可能是慢性化膿感染傘部粘連閉鎖所緻。表現爲管壁增厚、管體明顯增粗，管腔内含有粘稠的膿液，内膜蒼白粘膜皺襞減少或消失。可同時合并卵巢膿腫粘連及與闊韌帶及子宮後壁粘連。

　　4．輸卵管積水  病機不太清楚，可能由于慢性感染緻傘部粘堵，輸卵管液及炎性滲出液積聚于壺腹部。峽部壁厚腔狹細，若再有粘連堵塞，則管中積液難排，不易吸收形成膽囊形積液。與鄰近組織無粘連或輕度粘連。

　　5．結核性輸卵管炎  結核菌所緻輸卵管炎常呈肉芽腫樣，輸卵管可見到各種類型的慢性炎症改變如潰瘍、幹酪型、粟粒結節型、峽部結節型、單純肥大型炎性改變，可查找到結核杆菌或病理檢查找到結核結節特有改變。可有全身結核病的表現。

　　【臨床表現】

　　1．症狀  可無明顯不适，而以原發或繼發不孕症就診。部分患者有下腹隐痛、腰骶部墜脹痛，月經期、後或勞累時加重；平日帶下增多，月經量較多、經期延長、痛經等。可有盆腔炎及子宮頸炎等病史。

　　2．體征  慢性靜止性輸卵管炎，多無明顯體征。部分患者下腹或附件區有壓痛，可有宮頸炎，粘性分泌物多，子宮體常呈後傾粘連固定，輕度壓痛，附件區可能觸到界限不清不活動的包塊，形狀不規整有壓痛。

　　3．影像學檢查  多以B超圖像檢查，亦可酌情作CT掃描或MRI成像。圖像可顯示輸卵管增粗。附件包塊，輸卵管積液改變。

　　【診斷與鑒别診斷】 根據臨床表現可作初步診斷，必要時應用後穹窿凹陷鏡檢查，并取活組織檢查，有助于診斷。

　　主要與子宮内膜異位症、陳舊性宮外孕、卵巢囊腫相鑒别。

　　【治療】 對慢性輸卵管炎以中西醫結合、配合手術綜合治療效果較好。

　　1.抗炎治療

　　(1)維生素與腎上腎皮質激素聯合治療：應用強的松，改善局部血循環，促使纖維組織軟化吸收，利于抗生素滲透殺滅緻病微生物。方法強的松10mg，3/d，共7-10d口服，之後減爲2/d，共7-10d，再後1/d，7-10d；在開始半月内适當應用抗生素以防炎症擴散，每療程約28-30(d)。對結核性輸卵管炎以全身抗結核治療爲主。

　　(2)藥物宮腔灌注法：對輸卵管堵塞不孕者，灌注藥物促進炎症吸收，對輕度粘連可起到液壓分離作用。藥液配制方：慶大黴素8萬U、透明質酸酶1500U或а-糜蛋白酶1萬U、地塞米松5-10mg、加生理鹽水至10ml混勻後備用。用雙腔通液管緩慢注入宮腔，停留5-30min再取導管，卧床休息1-2h。

　　2.物理療法   物理療法較多，如超短波透熱療法，藥物離子導入法等。

　　3.中醫法   治則多以活血化瘀、軟堅散結爲主。

　　(1)口服中藥，主方桃紅四物湯加減。各地中成藥較多加婦康片、健婦片、婦炎康等。

　    (2)中藥液保留灌腸，中藥消毒液(紫花地丁、蒲公英、敗醬子等)100ml，加1%普魯卡因5ml,加溫      40士1℃保留灌腸，1-2次/d。7-10d一療程。月經期停用。

　　(3)中藥袋外敷，中藥袋熱敷，自制中藥帶貼帶于下腹部。

　　(4)中藥坐浴或灌注，有慢性宮頸炎或慢性盆腔炎，可酌情應用中藥液坐浴或陰道灌洗、塞藥。如潔爾陰液、膚陰潔液、夜夜安液等。

　　 4．手術治療   腹腔鏡下或宮腔鏡下手術。

　　(1)輸卵管造口術：對輸卵管積液傘部粘連梗阻患者，施行傘部再造術，解除梗阻粘連，可增加受孕生育機會。

　　(2)輸卵管植入術：對峽部部分粘連堵塞者可切除粘連部分，将剩餘部分從宮角植入，成功率不高。

　　(3)輸卵管擴張術：在宮腔鏡或輸卵管鏡下從宮角部探查，試擴張輸卵管，并酌情保留支架1～2周，防止再粘連。術中要嚴格無菌操作，防止醫源性感染或炎症擴散。有條件單位，可行X線介入治療技術，如同擴張心冠狀動脈法來擴張輸卵管近端阻塞。

　　(4)對炎症破壞明顯難以保留輸卵管者，酌情切除輸卵管。對輸卵管阻塞不孕患者手術後，必須随訪，對妊娠者注意及時發現并治療異位妊娠。