良性葡萄胎

　　良性葡萄胎（簡稱葡萄胎）的特點是病變局限于子宮腔内，既不侵犯子宮肌層也不轉移到其他器官，完全是良性的臨床經過，侵蝕性葡萄胎（舊稱惡性葡萄胎）是葡萄胎組織已經侵入子宮肌層或轉移到其他器官。子宮肌層的葡萄胎組織繼續發展，可以穿破子宮壁引起腹腔内出血，也可侵入闊韌帶形成宮旁腫物，或是通過子宮壁血窦進入血管，轉移到肺、陰道或其他器官。絨毛膜癌（簡稱絨癌）是惡變的滋養細胞，其已失去絨毛或葡萄胎組織的結構而散在侵入子宮肌層或轉移到其他器官，如肺、陰道、腦、肝、脾、腎等，惡性程度極高。上述這三種情況很可能是一個疾病的不同發展階段，即由良性葡萄胎惡變爲侵蝕性葡萄胎再進一步發展爲絨癌。

　　第一節　良性葡萄胎

　　來源于胚胎的滋養細胞。由于絨毛水腫增大，形成大小不等的水泡，相連成串，狀似葡萄，故稱葡萄胎。

　　在多數葡萄胎中，胎盤絨毛組織基本上已全部變成葡萄胎組織，但也有少數葡萄胎隻有部分胎盤絨毛組織變爲葡萄胎。前者稱爲完全性葡萄胎，後者稱爲部分性葡萄胎。

　　一、病理

　　大體所見：水泡囊壁菲薄、透亮，内含清液，水泡與水泡間的空隙充滿血液及凝血塊。不完全葡萄胎則有部分正常的胎盤組織。組織學檢查，完全性葡萄胎有3特點：①細胞滋養細胞和合體滋養細胞呈不同程度的增生，同一葡萄胎中不同部位可不同；②絨毛間質水腫呈水泡樣，間質細胞消失，僅見基質；③多數水泡狀變的絨毛中血管消失，偶見早期水腫的絨毛可見少數血管，但見不到有核紅細胞，表示血管無功能。

　　部分性葡萄胎除有部分正常的絨毛，病變的絨毛水腫同完全性葡萄胎，但間質中常可見到毛細血管，血管中可見到有核紅細胞。部分性葡萄胎滋養細胞增生的程度相對減輕。

　　在這些特征中，以滋養細胞增生最重要，絨毛的水腫和血管的變化雖也列爲特征，但對以後有否惡變無關系。

　　二、臨床表現

　　（一）閉經及妊娠反應　葡萄胎時的妊娠反應較正常妊娠出現的早，且症狀更加明顯。

　　（二）陰道流血　多開始于閉經後的6～8周，最初出血量少，爲暗紅色，後逐漸增多或繼續出血。發生率在96%以上。通常在妊娠4個月左右，臨近自行排出時可發生大出血，并可見到葡萄樣組織，此時若不及時處理可導緻休克，甚至死亡。

　　（三）腹痛　不多見，若有亦屬隐性腹痛。但在葡萄胎排出時，可有陣發性腹痛，此時多有大量出血。

　　（四）妊高征症狀　部分病人除妊娠嘔吐外，還可出現高血壓、水腫、蛋白尿，甚至可出現子痫或心衰。而在正常妊娠很少在20周前出現妊高征症狀。

　　（五）貧血與感染　長期陰道流血，可導緻不同程度的貧血與感染。

　　（六）體征。

　　1.子宮異常增大：由于絨毛水泡樣變性和宮腔積血，半數以上病人子宮大于停經月份檢查時常比正常妊娠子宮下段寬而軟，子宮雖已超過妊娠5個月大小仍無胎心胎動，扪不到胎體，少數患者因葡萄胎壞死退化或爲部分性葡萄胎，子宮大小可能與孕期相符或較小。因此，若子宮異常增大則有助于診斷。反之，也不能除外葡萄胎。

　　2.盆腔檢查可扪及雙側卵巢黃素囊腫：黃素囊腫大者可超過兒頭，多爲雙側、多房性。葡萄胎排出後，囊腫多逐漸縮小，數周或數月後自然消失。有時黃素囊腫可發生蒂扭轉及破裂，出現腹痛。

　　三、診斷

　　根據病史、症狀、體征，葡萄胎診診斷多無困難。如葡萄胎早期或症狀不典型，診斷有困難時可用下列輔助檢查：

　　（一）hCG測定 葡萄胎的滋養細胞過度增生，産生大量hCG，較之相應月份的正常妊娠爲高。利用這種差别，可作爲輔助診斷依據。應行hCG最大值測定，方法詳見妊娠診斷章節。

　　（二）超聲檢查 B超檢查時宮腔内無胎兒、胎盤、羊水影像，僅見“落雪樣”回聲，如有出血則可見不規則液性暗區。落雪樣回聲爲葡萄胎的特異性影像特征。

　　（三）胎心測 聽正常妊娠在2個月後，多普勒可以聽到胎心，但在葡萄胎時隻能聽到一些子宮血流雜音。

　　（四）X線檢查 子宮雖已超過5個月妊娠大小，但腹部X線攝片見不到胎兒骨骼。

　　四、處理

　　（一）清宮：葡萄胎一經确診，即應立即清宮。一般采用電動吸刮術，一周後可再刮一次，術前應作好輸血準備，術時慎防子宮穿孔。爲預防感染，手術前後均需使用抗生素。

　　手術開始後可靜脈點滴5%葡萄糖500ml+催産素5～10u，以減少術中出血，但不宜在手術開始前使用，以免宮口未開，子宮收縮将葡萄胎組織擠入宮壁血窦，向肺内擴散引起肺栓塞。

　　（二）卵巢黃素囊腫的處理：黃素囊腫在葡萄胎排出後均能自然消失，一般無需特殊處理，但如發生蒂扭轉，采取不同卧位均不能緩解則需及早剖腹探查。

　　（三）惡變的預防：

　　1.預防性子宮切除術　目前多不采用。但對年齡較大，無生育要求者也可考慮。

　　2.預防性化療　預防性化療是預防葡萄胎惡變的有效手段。其化療批征：⑴年齡大于40歲；⑵滋養細胞高度增生或有間變；⑶刮出之葡萄組織以小葡萄爲主；⑷hCG持續不下降或下降後又上升者；⑸無随訪條件。

　　（四）随訪 葡萄胎排出後每周查一次hCG，陰性後每1～2月查一次，第二年每6月一次至少兩年。

　　在檢查hCG的同時要定期拍胸片。如果葡萄胎排出後2個月原尿hCG仍陽性，或一度陰性後又陽性，或肺内出現轉移陰影，應考慮惡變，立即化療。

　　爲避免兩次發生葡萄胎或惡變應囑病人堅持避孕1～2年。