子宮内膜異位症導緻不孕

     子宮内膜異位症是子宮内膜生長在子宮腔以外的任何部位所引起的婦科疾病。如在卵巢、子宮骶骨韌帶、子宮下段後壁漿膜層、子宮直腸陷窩以及乙狀結腸的盆腔腹膜等處，亦可在子宮肌層發生，故臨床上将子宮内膜異位症分爲外在型子宮内膜異位症和内在型子宮内膜異位症。患者常主訴不孕、痛經及盆腔疼痛而就診。

　　約30%一58%的不孕症患者合并子宮内膜異位症，患子宮内膜異位症的女性中不孕症的發病率約30%-50%。美國人口協會的調查結果表明，每年在不孕症人群中，約增加50000例新的子宮内膜異位症病人。Strathy等報告患子宮内膜異位症的人群中，不孕症的發病率爲非子宮内膜異位症人群的20倍。患子宮内膜異位症的男方無精症的女性中，人工授精成功率明顯低于無子宮内膜異位症的婦女。以上資料充分說明子宮内膜異位症與不孕症有密切的相關性，但至今尚無一單一的合理的解釋說明早期子宮内膜異位症與不孕的直接關系，一般說來有如下幾種因素：

　　1)盆腔機械性因素：盆腔内子宮内膜異位症所産生的炎性反應以及其所誘發的多種細胞因子和免疫反應，均可損傷腹膜表面，使間質内肥大細胞釋放出組織胺及激酶，血管通透性增加，導緻水腫、纖維素和血性漿液滲出(serosanguinous exudation)。正常情況下，當纖維蛋白沉着後，通過纖維蛋白溶酶使纖維蛋白溶解，損傷愈合，而不發生粘連。當血管供血不足時，纖維蛋白沉着後，由于纖溶激酶激活物(plasminogen activator，PA)減少降低了纖維蛋白的溶解力，纖維蛋白介質增加，其中纖維母細胞和微血管增生，管腔阻塞加重了局部缺血，形成永久性瘢痕。這種變化與炎症或損傷的程度成正比。在缺乏纖維蛋白溶解酶的作用下，毛細血管堵塞，纖維母細胞及毛細血管增生而形成永久性粘連和包塊等。其粘連的特點是範圍大而緻密，容易使盆腔内器官的解剖功能異常，幹擾了輸卵管的拾卵和受精卵的運輸功能，如卵巢周圍的粘連厲害，可妨礙卵子的排出。

　　2)卵巢的分泌功能和排卵功能的異常：患者腹腔液内的巨噬細胞可降低顆粒細胞分泌孕酮的功能、幹擾卵巢局部的激素調節作用、使LH分泌異常、PRL水平升高，PG含量增加，約79%的患者發生未破裂卵泡黃素化，10%無排卵。

3)對生殖過程的幹擾：近年來發現的子宮内膜異位症患者抗子宮内膜抗體水平升高，提示子宮内膜異位症是一種自身免疫性的疾病。其機理可能是升高的子宮内膜HLA—DR抗原的表達刺激巨噬細胞活性，近而激活免疫功能産生子宮内膜抗體。曾有專家對患者腹腔液的微環境中巨噬細胞活性的變化，多種細胞因子如白細胞介素1、6，腫瘤壞死因子，血小闆活化因子和炎症趨化蛋白水平以及PG濃度變化對生殖的多個環節進行了研究。發現患者的腹腔液對小鼠2細胞期胚胎的發育有細胞毒作用，在培養48 小時後，胚胎的發育明顯低于對照組。升高的PG可以幹擾輸卵管的運卵功能，并刺激子宮收縮，幹擾着床和使自然流産率升高達50%。對精子活力也有抑制作用，動物和人體試驗均證實巨噬細胞可吞噬精子，其所産生的細胞因子也有抑制精子的作用。臨床發現患子宮内膜異位症的婦女其IVF—ET的受精率降低，大鼠試驗發現子宮内膜異位症腹腔液可以幹擾精卵的相互作用。

　　子宮内膜異位症臨床表現差異很大，可因病竈數目、大小、範圍不同而各異，多與月經周期密切相關。20%～30%的患者可無症狀，常在不育症檢查或其他指征手術時發現。常見的症狀有：

　　1)痛經：60%～70%的患者可有痛經表現。痛經是子宮内膜異位症的主要症狀之一。痛經多爲繼發性，進行性加重，少數可表現爲原發性。疼痛常于月經來潮前1～2天開始，經期1～2日最劇，以後逐漸減輕，月經幹淨後消失，也可發生在經期後2～3天。常伴惡心、嘔吐、腹瀉等相關症狀。患者常不能堅持工作。應用抗炎藥多無效。子宮内膜異位症患者痛經程度與病竈大小不成正比，且有30%～40%的患者無痛經表現，因此有無痛經不是診斷子宮内膜異位症的主要依據。

　　2)月經失調：主要表現爲月經紊亂、月經量多、經前點滴狀出血或經期延長淋漓不止。發生月經失調可能與卵巢間質破壞、内分泌障礙有關，也可與子宮内膜異位症合并子宮肌瘤或子宮肌腺病及宮頸淺表内膜異位有關。

　　3)不孕：子宮内膜異位症患者中，30%～50%同時發生不孕。子宮内膜異位症患者不孕原因還未完全闡明，可在多個環節上影響生育。重症子宮内膜異位症及輸卵管内子宮内膜異位症可直接改變局部解剖結構導緻不孕。子宮内膜異位症伴發排卵功能障礙、未破裂卵泡黃素化綜合征、高泌乳素血症、黃體功能不全、免疫異常等，都可導緻不孕。

　　4)急腹痛：卵巢子宮内膜異位囊腫破裂可引發急腹痛。卵巢内膜異位囊腫囊内血性液體随月經周期變化增多，而囊壁質脆，當囊内血量增多，壓力增大可導緻囊腫破裂，破裂多發生于黃體期或月經期。囊液溢出，刺激盆腔腹膜，引起腹膜刺激症狀。當裂口大，多量囊液伴出血流入腹腔時，可發生較嚴重的化學性腹膜炎。應與闌尾炎、宮外孕、卵巢囊腫扭轉或破裂、卵巢黃體囊腫破裂相鑒别。當破口細小，囊液溢出較少時，症狀可輕微。反複發生破裂出血，可導緻盆腔器官及腸管、大網膜粘連。

　　5)痛：子宮内膜異位症病變侵及子宮直腸陷凹、宮骶韌帶、陰道及子宮後傾固定時，常可引起深部痛。月經來潮前痛最明顯。

　　6)慢性痛：子宮内膜異位症患者還可表現爲慢性下腹痛、腰背部疼痛，經期可有排便痛。疼痛的程度與肉眼所見的病竈範圍之間沒有明顯的關系。

　　7)低熱：子宮内膜異位症患者約50%伴低熱，多發生在月經後，可能與病竈内陳舊性出血被吸收有關。應與生殖道結核相鑒别。當病情受到控制時，子宮内膜異位症引起的低熱可消失。

　　盆腔檢查時，典型的子宮内膜異位症表現爲子宮後傾固定，伴或不伴壓痛，一側或雙側附件區有囊性或囊實性包塊，壁厚，不活動，有壓痛，固定于盆腔，常與子宮相連固定，并随月經期增長，月經後縮小。子宮直腸陷凹及宮骶韌帶、子宮後壁下段可扪及多個大小不等的結節，質硬，散在或幾個連結成團，觸痛明顯。宮頸或陰道後穹隆可見隆起的紫藍色結節。

　　專家提醒，月經前或月經期上述體征加重，需及早診斷以早期得到治療。