宮頸性不孕概述

　　宮頸疾病引起的不孕占不孕症的5％～10％。宮頸的形态和宮頸黏液的功能直接影響能否有相當數量的精子上遊入宮腔獲能，宮頸器質性或功能性疾病影響了或精子進入并儲存在宮頸管内。子宮頸作爲精子通過的第一道關隘，其解剖生理上的任何改變均可以影響精子的通過而緻不孕。

　　【病因及臨床表現】

　　1.宮頸管閉鎖與狹窄 先天性宮頸閉鎖或狹窄多由于雙側苗勒氏管下段形成和融合不全所緻。臨床上罕見，常伴有子宮發育不全，第二性征大多發育正常。如患者子宮内膜功能良好時，青春期可因宮腔積血而出現周期性下腹痛，或月經過少伴痛經，經血還可經輸卵管逆流入腹腔，引起盆腔子宮内膜異位症。

　　後天性宮頸管閉鎖與狹窄多見于人工流産後或宮頸炎電灼、冷凍治療後。主要原因是吸宮時宮頸擴張不充分，或帶着負壓取出吸管，造成宮頸内膜損傷，創面粘連閉鎖。宮頸炎治療電灼或冷凍過深導緻宮頸管粘連或狹窄。臨床表現爲人工流産後或宮頸炎治療後出現閉經伴有周期性下腹痛。婦科檢查發現陰道呈紫藍色，宮頸舉痛明顯，宮體稍飽滿、活動，有壓痛。

　　2.宮頸管發育不良 可伴子宮發育不良。嚴重發育不良的宮頸呈細長形。中度發育不良的宮頸長度與宮體之比爲1：1，即所謂“青春型子宮”。宮頸發育不良可導緻宮頸腺體分泌功能不足。

　　3.宮頸管位置異常 常伴有子宮體的位置異常。慢性盆腔炎或子宮内膜異位症等可引起子宮極度後傾、後屈或前屈，使宮頸外口貼向前穹窿，緻使後穹窿變淺而失去了貯精池的作用，從而不利于精子的上行。此外宮頸延長、過短或宮頸脫垂亦可能改變宮頸外口與後穹窿之間的正常的位置關系，妨礙精子上行。　

  　4.宮頸肌瘤 宮頸肌瘤造成不孕原因主要是頸管發生變形、狹窄，影響精子通過。臨床表現主要爲月經不規則，經血量增多，白帶增多或膀胱、直腸症狀。部分患者無症狀。婦科檢查可發現宮頸局部有突出肌瘤結節或子宮頸外形發生改變，肌瘤所在一側宮頸擴大，而對側被壓變薄，宮頸外口伸張展平呈麻花形。

　　5.慢性宮頸炎 是婦科常見病，一般不影響受孕。正常宮頸粘液能保護精子，供給能量，并且是貯存精子的場所。在排卵期宮頸粘液增多，清亮透明，PH7.0-8.2可以中和陰道的酸性，有利于精子活動和通過。慢性宮頸炎宮頸粘液的性狀發生變化，可變粘稠或膿性，并含有大量白細胞和細菌，PH值可有改變，影響精子的活力。陰道内分泌物增多可稀釋射入的，或不利于精子穿過宮頸粘液而上行。感染的各種病原體，均可使中的精子發生凝集作用，影響精子活動力。

 　　臨床表現主要症狀是白帶增多。由于病原菌、炎症的範圍及程度不同，白帶的量、性質、顔色及氣味也不同，可呈乳白色粘液狀，有時呈淡黃色膿性、伴有息肉形成時易有血性白帶或時出血。當炎症經子宮骶韌帶擴散至盆腔時，可有腰、骶部疼痛、盆腔部下墜痛及痛經等，每于月經、排便或時加重。檢查時可見宮頸有不同程度的糜爛、肥大，有時變硬，見息肉、裂傷、外翻及腺體囊腫等病變。

　　6.宮頸粘液異常 宮頸粘液中所含的葡萄糖及其它營養物質對穿越宮頸時的精子的生存和活動力有很大影響。因爲精子本身僅儲存少量糖原，在它停留及穿越女性生殖道時必須依靠細胞外的營養物質來滿足自身能量的需要。卵巢激素調節宮頸粘液的分泌，宮頸粘液的物理特性及某些化學組成呈周期性改變以利于精子的穿透、營養及生存。

　　(1)宮頸粘液分泌過少：如果排卵期宮頸粘液量lt;0.03ml，可診斷爲分泌過少。當子宮頸發良不良時，常伴有宮頸腺體發育不良導緻正常的分泌功能不良；也可因後天性損傷如宮頸錐形切除等後天性損傷如宮頸錐形切除等使大量宮頸腺體受到破壞，緻使宮頸粘液在排卵期分泌量很少且很粘稠。還有部分患者雖查不出上述先天或後天的因素，但宮頸粘液分泌不良，多數學者認爲是雌激素受體缺陷的原因。

　　(2)宮頸粘液分泌過多：在排卵期一次測定的頸管粘液量≥0.71ml，或無色透明的宮頸粘液量gt;0.41ml，連續3天以上爲粘液分泌過多。主要原因有：慢性宮頸炎、雌激素水平過高、多囊卵巢綜合征等。　

   　(3)抗精子抗體存在：宮頸組織可以合成一些免疫球蛋白，當粘液中的抗體達到一定濃度時，可以使精子凝集和制動。國内外發現當宮頸粘液或精子表面有抗體存在時，即喪失了穿透宮頸粘液和運動的能力，而在局部表現出擺動現象。近年來對抗精子抗體研究發現，妻子血清中抗體陽性時，宮頸粘液中的陽性率較高，而血清中爲陰性時，宮頸粘液中亦可檢查出陽性結果，故認爲宮頸局部亦可受抗原的刺激而産生抗體。

      【檢查與診斷】

　　1.宮頸管有無器質性病變的檢查

　　(1)陰道檢查：觀察宮頸的位置、形狀、外口大小，分泌物量、性狀及有無宮頸糜爛、贅生物等，注意有無宮頸舉痛和子宮旁壓痛。同時作宮頸管粘液的細菌學檢查。必要時做刮片或陰道鏡檢查。　

　     (2)探針檢查：簡便實用，探測宮頸管的行徑方向、長度及其與宮頸的比例，有無狹窄、粘連以及宮頸内口的松緊度。對疑有異常者，應考慮進一步作造影檢查。

　　(3)造影檢查：子宮輸卵管造影檢查不僅能發現子宮和輸卵管病變，而且頸管造影對研究不孕症亦極有利。應用油劑并使造影器具不影響頸管的顯影時，能很好地顯示頸管的長度、形狀等。對于頸管内贅生物，先天性畸形狹窄、粘連和子宮屈曲等，均能明确診斷。宮頸管肌瘤、息肉等在頸管造影片上呈邊緣光滑的充盈缺損；而頸管粘連的邊緣多呈不規則的鋸齒形。發育不良的宮頸較狹長，而結核的頸管腔則比較寬大，見毛刷樣改變。通過造影還能測定頸管、宮體的長度及比例，尤其對探針檢查失敗的生殖器發育不良和頸管狹窄病人，造影檢查往往取得成功。

　　2.宮頸粘液檢查　

　   (1)頸管粘液的性狀檢查：觀察宮頸粘液分泌量、透明度、粘稠性、延展性。用大鑷子從頸管内取宮頸粘液檢查，測拉絲度，塗片查羊齒狀結晶，再結合宮口開大程序進行Insler評分法評分，則可反應出卵巢排卵的功能。如在月經周期中連續觀察與基礎體溫結合，則準确性更高。

　　(2)精子與宮頸粘液相容性試驗

　　後試驗(PCT)：通過PCT可判斷精子與宮頸粘液之間的相容關系是否正常。可是有關試驗的檢查時間，判斷标準還有很多不足，盡管如此，PCT仍是目前臨床常用的檢查宮頸功能的重要方法。

　　具體方法：試驗應選擇在預測的排卵期進行(通過基礎體溫、觀察宮頸粘液及B超監測卵泡)。禁欲3-7d，在後2-8h内，用窺陰器暴露宮頸，先取陰道後穹窿液，檢查有無活動精子，如有精子，說明成功。然後吸取頸管深處的宮頸粘液塗片鏡檢，每高倍視野有20條以上活動精子爲正常，說明精子與宮頸粘液相容性良好；如少于5條提示不相容，這可能是不孕的原因。

　　  PCT陽性提示：①不孕夫婦具備正确的技術，預測排卵期過早或過晚；②宮頸粘液具備正常輸送精子及貯存精子功能；③卵巢具有适當的雌激素功能④男性配偶具有正常生育能力。　

　     PCT陰性的原因：①試驗時間選擇不當，預測排卵期過早或過晚；②宮頸粘液粘滞：是精子穿越宮頸的最大障礙，黃體期、妊娠期及孕酮治療期粘稠的宮頸粘液均可使精子難以貫穿；③PH值異常：精子對宮頸粘液的PH值極爲敏感。酸性粘液抑制精子活動，過度堿性(PHgt;8.5)對精子生存又起相反作用；④宮頸解剖異常：宮頸管狹窄，宮頸管發育不良。體外精子—宮頸粘液接觸試驗(Scmc)：PCT陰性或異常則進一步作Scmc試沒定宮頸粘液對精子的相容性。常用玻片法，即Kumgnok-Millen試驗。禁欲3-7d，收集，待液化後取一滴置于玻片上，同時取排卵期的宮頸粘液一滴，兩者相距3-7mm，輕輕搖動使其界面剛好接觸，鏡下觀察，由于上述兩種體液的粘稠度和表面張力不同，兩者接觸後可看到一明顯分界線，在幾分鍾半面出現指頭樣突起，進入宮頸粘液内部，精子充滿這一突起内，多數情況有一精子帶頭，率領後方排列成錐形的精子群，然後穿過突起尖端進入粘液中，當帶頭精子克服了最初的界面阻力之後，其餘精子就無困難地随之進入粘液搖動鞭尾任意活動，遇細胞碎屑或白細胞阻擋，即停止遊動或改變方向。結果判斷：精子不能通過界面或穿入但很快不再活動或僅呈搖動動作，不搖動精子比例gt;25%，提示精子與宮頸粘液兩者不相容而導緻不孕。

 　　不孕夫婦與健康者宮頸粘液及的體外交叉Gcmc試驗：如PCT及體外Scmc試驗均爲陰性，則下一步分别與男、女健康供者的與宮頸粘液進行交叉試驗，即采用生育正常供者的或排卵期宮頸，分别與不孕夫婦的宮頸粘液或，作交叉試驗，通過此試驗可以判斷異常結果的原因究竟是在精子還是在宮頸粘液。　

 　　【治療】　

　    1.宮頸管閉鎖與狹窄子宮頸發育不良 主要采用擴宮治療。在月經幹淨後或排卵前進行，先用消毒探針探入宮腔，再用宮頸擴張器由3号順序擴張到7号。先天性子宮頸發育不良可同時使用人工周期治療，或大劑量孕激素作假孕療法。先天性宮頸粘連或狹窄擴宮治療後頸宮内放置引流管，以防再粘連。　

　      2.宮頸位置異常 本病無良好的治療方法。可試用下列方法：①後臀訓擡高：時或後在女方臀部墊置2個枕頭，使女方呈頭低臀高位，可使盡量積聚在後穹窿，相對使水平面增高，從而有利于子宮頸浸泡在中；②後俯卧：采用本方式的目的，是在後促使向陰道前穹窿積聚，可使上翹的子宮頸容易浸泡在中；③上述方法無效時，可采用宮腔人工受精法。　

　     3.宮頸肌瘤 手術是治療宮頸肌瘤的主要措施。小肌瘤可采用陰式肌瘤摘除或剜出術。較大肌瘤需行腹式切除術。對不孕患者，手術的原則是盡量保持宮頸的功能，預防宮頸管粘連或狹窄。亦可用冷凍療法，冷凍頭爲鉛筆或針頭形，刺入肌瘤内或基底部，每次冷凍2-3min，每周1次，經期不做。經5-10次治療，肌瘤萎縮變小或從基底部脫落。　

　     4.慢性宮頸炎 宮頸炎治療方法較多，但任何方法均需注意勿損傷頸管，以免腺體損傷而影響宮頸粘液的分泌及頸管粘膜。

　     (1)藥物治療：宮頸外觀正常但宮頸管有慢性膿性排出物，應作培養及藥敏試驗。抗感染藥物的全身治療，口服或輸注，以局部用藥爲宜，因陰道内用藥對于深部的子宮頸内膜感染往往甚少産生效應。低PH的水溶性陰道乳膏也助于治療。在小劑量雌激素與抗生素治療的同時，每晚用0.1%-0.5%醋酸溶液灌洗陰道，能增強效果。宮頸糜爛局部可塗抹腐蝕物，如2.5%重鉻酸鉀、30%銀或銀棒等，每周1次，4-6次爲一療程。　

　   (2)物理療法：主要有電灼、激光、冷凍三種方法，在選擇治療方法時應根據患者的具體情況考慮。如有生育要求，比較好采用冷凍療法，不宜用電灼或激光治療，以免引起子宮頸瘢痕萎縮，造成子宮頸狹窄，影響日後受孕及正常分娩。

　　(3)手術治療：對屢治不愈而仍有生育要求可酌情行宮頸錐形切除，主要适合子宮頸肥大，糜爛面積廣，病變較深，或子宮頸管也被累及者。切除範圍應在糜爛面外1-2mm，深度約爲2cm，将子宮頸的糜爛部分做錐底，尖端指向子宮頸管内的錐形組織切除。創面如能當即縫合則愈合後瘢痕較小，術後出血機會也少。宮頸錐切術的缺點是雖然已将病竈切除，但同時也能破壞大量子宮頸腺體，影響日後的分泌功能。如果切除過深，愈合後子宮短縮或損傷子宮頸内口，均可影響受孕，或懷孕後容易發生流産或早産。因此，對于不孕患者，應慎行此手術。

　　5.宮頸粘液異常

　　(1)宮頸粘液分泌過少、粘稠，可用小劑量雌激素；從月經周期第5天至15天，用乙菧酚0.1-0.2mg /d，或乙炔雌二醇10-20mg /d；或經陰道給激素類栓劑(雌三醇栓)。也可用克羅米芬，在月經周期第5天服，50mg/d，共5d，可改善卵泡功能，使宮頸粘液變稀薄，有利于精子穿過。還有報道采用脈沖或靜脈黃體生成素釋放激素（LHRH），也可改善宮頸粘液，獲得受孕。

　　 (2)宮頸粘液分泌過多，主要是針對病因治療。

　　(3)精子與宮頸粘液不相容，可行宮頸粘液交換，即于排卵期，消毒陰道及宮頸後，吸淨患者的宮頸粘液，将穿透交叉試驗相容性好的供者宮頸粘液注入患者的頸管内，如将玻片法穿透交叉試驗中含有丈夫的供者宮頸粘液注入則更爲理想。血清式宮頸粘液中抗精子抗體陽性者，可囑不孕夫婦，使用套半年至一年，阻斷的抗原作用，待抗精子抗體濃度下降後，在預測排卵期停用則受孕機會增多，其有效率可達30%-50%左右。

　　6.宮頸内人工授精

　　對于宮頸性不孕的所有因素都适用。即将洗滌後去除精漿的精子注入宮腔内，可提高受孕率。如經優選将活動性良好并含有多量向前運動的精子注入則效果更佳。妊娠率約爲15%-30%。

>>編輯推薦：檢查宮頸性不孕的方法     >> 編輯推薦：宮頸性不孕的治療方法總結