不孕症

【概述】

    　婚後有正常，未避孕，同居2年而未能受孕者稱爲不孕症(infertility)。據統計未避孕的夫婦，60％在婚後6個月内懷孕，80％在9個月内，85～90％在一年内懷孕，約有4％在婚後第二年懷孕。如婚後2年未孕，可稱不孕症。婚後明顯異常或結婚較晚(30歲以上)者可提前就醫檢查。根據不孕的原因可分爲相對不孕：指夫婦一方因某種因素阻礙受孕或使生育能力降低，導緻暫時性不孕，如該因素得到糾正，仍有受孕可能者；絕對不孕：指夫婦一方有先天或後天解剖生理方面的缺陷，無法糾正而不能受孕者。原發不孕指婚後從未受孕；繼發不孕爲曾經懷孕而後又不孕者。

【病因】

　　受孕是一個複雜的生理過程，必須具備下列條件：卵巢排出正常卵子；正常并有正常的精子；卵子和精子能夠在輸卵管内相遇并結合成受精卵，受精卵被順利地輸送入子宮腔；子宮内膜已充分準備适合于受精卵的床。這些環節中有任何一個不正常，便能阻礙受孕。阻礙受孕的因素可能在女方，也可能屬男方或在**雙方。

一、女方不孕因素

（一）排卵障礙  各種因素引起卵巢功能紊亂導緻無排卵。

1．中樞性的影響  丘腦下部—垂體—卵巢軸功能紊亂，引起月經失調，如無排卵性月

 經，閉經等；垂體腫瘤引起卵巢功能失調而緻不孕；精神因素如過度緊張、焦慮對丘腦

 下部—垂體—卵巢軸可産生影響，抑制排卵。

2．全身性疾病  重度營養不良、過度肥胖或飲食中缺乏某些維生素特别是E，A和B，可影響卵巢功能；内分泌代謝方面的疾病如甲狀腺功能亢進或低下，腎上腺皮質功能亢進或低下，重症糖尿病等也能影響卵巢功能導緻不孕。

3．卵巢局部因素  先天性卵巢發育不全，多囊卵巢綜合征、卵巢功能早衰，功能性卵巢腫瘤如顆粒—卵泡膜細胞瘤、睾丸母細胞瘤等影響卵巢排卵；卵巢子宮内膜異位症不但破壞卵巢組織，且可造成嚴重粘連而緻不孕。

（二）輸卵管因素    輸卵管炎症引起的輸卵管阻塞是女性不孕的重要因素，有時輸卵管的管腔雖然通暢但内膜被炎症破壞，管壁變僵硬，使内膜的纖毛運動及管壁的蠕動功能喪失，亦可影響精子與卵子的相遇及運送而緻不孕；子宮内膜異位症引起輸卵管粘連扭曲或疤痕攣縮，使其挪動受到限制，影響傘端揀拾卵子造成不孕。

（三）子宮因素  子宮發育不良、子宮内膜結核、官腔粘連、子宮内膜息肉、子宮粘膜下肌瘤、卵巢黃體功能不良，孕酮分泌不足，使子宮内膜分泌反應不良等因素，都影響受精卵着床。

（四）子宮頸因素  正常排卵期子宮頸粘液增多，清亮透明，利于精子穿過。慢性宮頸炎時，官頸粘液變粘稠，含有大量白細胞，不利精于的活動和穿道，可影響受孕；宮頸息肉、宮頸肌瘤能堵塞子宮頸管，影響精子穿過，子宮頸口狹窄也可造成不孕。

    （五）外陰、陰道因素  閉鎖，陰道橫隔，先天性無陰道等先天畸形妨礙；嚴重陰道炎症時，大量的白細胞消耗中存在的能量物質，降低精子活動力，縮短其生存時間而影響受孕。

    二、雙方因素  大約占30％左右

    (一)異常  如無精子、精子數目減少，活動力減弱，形态異常。影響正常精子産生的因素：

    1．先天發育異常  雙側隐睾，隐睾在青春期後發育受到影響，曲細精管萎縮，妨礙精子産生，導緻不育；先天性睾丸發育不全症(K1inefelter， syndrome)不能産生精子。   

    2．全身原因  慢性消耗性疾病如長期營養不良，、慢性中毒(吸煙、酗酒)、精神過度緊張可能影響精子産生，或過頻使排精量減少。  

    3．局部原因  腮腺炎并發的睾丸炎可導緻睾丸萎縮，使睾丸不能産生精子或産生的

 精子數量少，形态或活動力不正常，睾丸結核使睾丸組織遭受破壞；精索靜脈曲張有時可影響睾丸産生精子的功能。

    (二)妨礙精子運送  附睾及輸精管結核可使輸精管阻塞，阻礙精子通過；陽痿、早

  洩塞者往往不能使精子進入陰道。

    (三)免疫因素  精子、精漿可以在體内産生對抗自身精子的抗體而造成男性不孕，射出的精子發生自身凝集而不能穿過宮頸粘液。

三、**雙方因素

    (一)缺乏的知識；

    (二)夫婦雙方過分焦慮不孕而造成精神緊張；

    {三}免疫因素  内含有多種蛋白，可作爲抗原，在女性生殖道内主要是在宮頸上皮吸收後，産生免疫反應，繼而在女方血液中或生殖道局部産生抗體，此種抗體對精子具有凝集或制動作用，時對精子産生不利影響。約有15～20％不孕夫婦經系統檢查找不出原因者，後經免疫學檢查在這些婦女的血清或宮頸粘液中發現有抗精子抗體，這些不孕夫婦，用避孕套避孕一段時間後，可使抗體消失而妊娠。

【檢查步驟與診斷】

 　　不孕往往是**雙方許多因素綜合影響的結果，通過對雙方全面的檢查找出原因，是治療不孕症的關鍵。檢查需要按計劃、有步驟地進行。

    一、男方檢查  (詳見泌尿外科學)注意有無慢性疾病如結核、腮腺炎等，了解注生活習慣及有無困難，除全身檢查外，應重點檢查生殖器有無畸形或病變，尤其是檢查。

    正常量2～6m1，平均3～4m1，pH7．5～7．8，在室溫中放置30分鍾内完全液化，

含精子應在6千萬／m1以上，活動數60％以上，異常精子不超過15～20％，則認爲有正常生育力；如精于數在2千萬～6千萬／ml之間則生育力差，如少于2千萬/m1則生育能力極低。

    二、女方檢查

    (一)詢問病史  結婚年齡，男方年齡，健康狀況，夫婦是否兩地分居，情況，婚後采用過何種避孕方法及其時間；月經史：初潮年齡．  月經周期，月經量，有無痛經；過去史：有無結核病尤其腹腔結核，是否有其他内分泌疾病(甲狀腺，垂體，腎上腺)、精神過度刺激、體重改變等；對繼發不孕應了解以往流産或分娩的經過，有無感染等。

    (二)體格檢查  全身檢查時應注意第二性征發育情況，毛發分開。、體重。婦科檢查應主意内，外生殖器的發育，有無畸形、炎症或包塊等。通過病史及檢查對女方有一初步了解。

    (三)排除全身性疾病的檢查  胸片檢查可排除肺結核(肺結核可能導緻生殖道結核而緻不孕)；如懷疑有甲狀腺功能亢進或低下，應作有關甲狀腺功能的檢查；如懷疑有甲狀腺功能的檢查；如懷疑垂體病變，作蝶鞍X線攝片檢查、皿生乳素測定等；如懷疑腎上腺疾病作尿17酮、17羟及血皮質醇測定

 　（四）有關女方不孕的特殊檢查   

1．卵巢功能檢置  了解卵巢有無排卵及黃體功能狀态，主要有以下幾種方法：(1)基礎體溫測定；  (2)宮頸粘液塗片檢查；(3)陰道細胞學檢查；(4)診斷性刮宮或子宮内膜活組織檢查；檢查子宮内膜是了解有無排卵和黃體功能狀态的一種可靠的方法，刮宮的同時還可以了解官腔大小及有無器質性病變如粘膜下肌瘤，子宮内膜結核等。在月經前或月經來潮12小時内取子宮内膜。   

   2．輸卵管通暢試驗  男方經檢查後未發現異常，女方有排卵，可作此試驗。常用的檢查方法有輸卵管通液術、輸卵管通氣術及子宮輸卵管碘油造影。輸卵管通液術及輸卵管通氣術除檢查輸卵管是否通暢外，還可以分離輕度輸卵管粘連，起一定治療作用。子宮輸卵管造影還可以明确輸卵管阻塞的部位，子宮有無畸形、粘膜下肌瘤以及子宮内膜以及卵輸管結核等。   

    3．後試驗  經上述檢查均未發現異常時可行此試驗。目的在于了解精子對子宮頸粘液的穿透性能，同時還可以了解宮頸粘液性狀，質量及是否成功等有關情況。試驗應選擇在預測的排卵期進行(通過基礎體溫或末次月經來推算)，因爲在此期間宮頸粘液量多，清亮透明，pH7～8．2，可以中和陰遭的酸性，最适于精于穿過。試驗前3天避免，在後2、8小時内檢查。先取後穹窿液檢查有無活動精子，如有精子證明成功，然後取宮頸粘液，如宮頸粘液拉絲長，放到玻片幹燥後形成典型羊齒結晶，可以認爲試驗時間選得合适。鏡檢宮頸粘液，如每高倍視野有20個活動精即爲正常。如宮頸有炎症，粘液變粘稠并有白細胞時，不适于作此試驗，需治療後再作，如果精子穿過粘液能力差或精子不活動，應懷疑有免疫問題。   

    4．宮頸粘液、相合試驗  試驗時間選在預測的排卵期，在玻璃片上先放一滴新鮮，然後取子宮頸粘液一滴放在的旁邊，距離2、3mm，不要蓋玻片加壓，以手輕輕搖動玻片，使兩滴液體互相接近，在顯微鏡下觀察精子的穿透能力，如精子能穿過粘液并繼續向前運行，表示精子活動力及宮頸粘液的性狀都正常，粘液中無抗精子抗體。

    5．腹腔鏡檢查  上述各項檢查均屬正常者，仍未懷孕，可作腹腔鏡檢查進一步了解盆腔情況。直接觀察子宮、輸卵管、卵巢有無病變或粘連；并可結合輸卵管通液術，在液體内加以染料(如美藍)于直視下确定輸卵管是否通暢；此外，對卵巢表面，盆腔腹膜等處的子宮内膜異位結節可以作電凝破壞，對附件周圍的粘連作銳性分離，必要時在病變處取活檢。約有20％的病人通過腹腔鏡可以發現術前沒有診斷出來的病變。

6．官頸鏡檢查  近年應用官腔鏡檢查了解官腔内情況，可發現官腔粘連，粘膜下肌瘤、息肉、子宮畸形等，對不孕症的檢查有實用價值。

【治療】

    一、一般處理  加強體質和增進健康有利于不孕症病人恢複生育能力，如有全身性慢性疾病應積極治療；掌握性的知識，學會預測排卵期，排卵後卵子的壽命不足24小時，精子在酸性的陰道内隻能生存8小時，而進入官腔後可維持2、3天所以每月隻有在排卵前 2～3天或排卵後24小時内才能受孕，因此，日期合适可增加受孕機會。子宮後位者時應擡高臀部，**雙方因不孕而過度緊張也能影響精子的産生、排卵和輸卵管功能，故應注意避免情緒的變化；次數應适度，不能過頻或過稀。

    二、病因處理

     (一)治療器質性疾病  如發現腫瘤，陰道橫隔，生殖器炎症等疾病應積極治療，如

  宮頸口狹窄，有時單純擴張宮頸即能起到治療作用。

    (二)誘發排卵  經檢查爲無排卵性不孕者采用藥物治療誘發排卵，

    I．氯菧酸胺(克羅米芬，clomiphene citrate，CC)  爲臨床首選的促排卵藥物，适用于體内有一定雌激素水平者。月經周期第5天起每日服50mg連續5天，停藥後5、11天排

卵。若無效，劑量可增加到每日100～150rug。有較高的排卵率(80％)，但受孕率不高（30~-40％）可能與其抗雌激素作用有關。有時雖有排卵但黃體功能不全，可加用絨毛膜促性腺激素。

    2．促性腺激素  ①絨毛膜促性腺激素(hCG)具有類似促黃體激素的作用，于卵散發育到接近成熟時給藥可促發排卵，常與elomiphene停藥後7天左右加用hCG2000～50001U1次肌肉注射：②絕經期促性腺激素 (hMG．)含有兩種激素每支含FSH及LH各75IU，促使卵泡生長發育成熟。自月經第6天每日肌注hMGl支共7天。用藥過程須觀察宮頸粘液，測定血雌激素水平及B超監視卵泡發育，一旦卵泡發育成熟即停hMG。停藥後24～36小時加用hCGS000、1 0000IU肌注，促發排卵及黃體形成即hMG／hCG法。須注意的是治療過程中易發生卵巢過度刺激，因面對hMG的用量以及與hCG的配合須于嚴密監測卵泡發育的條件下進行，要求有一定的條件與經驗。

    3．黃體生成激素釋放激素(LHRH)  适于下丘腦性無排卵，  自1980年以來模仿LHRH自然分泌的方式應用脈沖式給藥誘發排卵，取得較滿意的效果。方法是采用微泵脈沖式靜脈注射，也有主張皮射，脈沖間隔爲90’～120’，，所用的劑量還不一緻，小劑量，1～51ig／脈沖(排卵率爲91．4％，妊娠率爲85．8％)，大劑量10、29gg／脈沖(排卵率93.8％，妊娠率40．6％)。用藥17～20天左右，由于在給藥過程垂體—卵巢間保持着完整的反饋機制，卵泡正常發育，很少發生卵巢過度刺激。此方法仍處于臨床試用研究階段，

    4．溴隐亭  溴隐亭抑制垂體分泌生乳素，适于無排卵伴有高生乳素血症者（參閱閉經節）。用法：從小劑量開始，每日2次。一般連續用藥3、4周時生乳素降至正常。多可排肌．排卵率75～80％，妊娠率60％。

(三)促進或補充黃體分泌功能  于月經周期第1 5天(基礎體溫上升1～3天)開始， 每日肌肉注射絨毛膜促性腺激素1000～20001U，或于月經周期第20天開始每日肌肉注射 黃體酮10～20mg，共5天。   

(四)改善宮頸粘液  于月經周期第5～15天，每日口服己烯雌酚0，1～0．2mg，以便使官頸粘液變爲稀薄，利于精子穿過。

    （五）輸卵管阻塞的治療   

    1.輸卵管内注射藥液  當輸卵管輕度粘連或閉塞時，可由子宮頸向子宮腔，輸卵管内注入藥物(方法與輸卵管通液檢查法同)，使藥物和輸卵管病竈直接接觸，并通過注射時的的一定壓力分離粘連，注射藥物可用腎上腺皮質激素、糜蛋白酶及抗生素，溶解于20ml生理鹽水中，在20kPa(150mmHg)壓力下，以每分鍾注入1ml的速度緩慢注入，這些藥物可減輕局部充血，水腫，抑制纖維組織形成及發展，達到溶解或軟化粘連的目的。在月經幹淨後2～3日起，每2～3日注射一次，直至排卵期前。可以連續應用2～3個周期。

    2.輸卵管成形術  經子宮輸卵管碘油造影明确輸卵管阻塞部位，可考慮作輸卵管成形術，但這種手術隻能恢複其通暢，而不能恢複輸卵管的功能，成形術的反指征是急性或亞急性輸卵管炎、慢性輸卵管炎卵管增粗變硬及結核性輸卵管炎。手術大緻可分四種：即輸卵管傘端周圍粘連分離術、榆卵管造口術、輸卵管阻塞部分切除及端與端吻合術和輸卵管子宮植入術等，五年采用顯微外科使輸卵管成形術的手術效果較前提高。

    （六）人工授精  人工授精(artificial insemination)捐用人工方法将注入女性生殖道(内子宮頸或官腔内)以取代途徑使婦女妊娠的一種方法。由其所用天源不同又分爲丈夫人工授精(artificial insemination with husbands’semenⅡ，AIH)和者的人工授精(artificial insemination with donorsz semen，．AID)兩種。AIH适用于男方性功能障礙如陽痿、尿道下裂、硬結症；後試驗尋常而經治療無效者；女方宮頸狹窄，宮頸粘液過分粘稠或有抗精子抗體，精子不能穿過。AID适于男方無精，男方攜有不良遺傳因素(白化病，家族性黑朦性癡呆等)，夫婦間特殊血型如女方Rh－男方Rh+多次妊娠嬰兒都因新生兒溶血症死亡，可選Rh—男生行人工授精。AID可用新鮮或經特殊處理的冷液。者的選擇條件須從優生及社會因素考慮，年齡<40歲，身體健康，無性病，無遺傳病，與受精者不相識等。授精時間選在預測的排卵期，取仰卧位，擡高臀部，将細軟塑料管插入頸管内救毫長，緩慢注入處理過的0．5ml，注射器保留5分鍾後取下，頸口周圍再注射0．5ml精度，然後緊攏雙腿，仰卧一小時。

（七）體外授精與胚泡移植  體外授精與胚泡移植(1nvitro fertilization and emOryo transfer，iVF&ET)即試管嬰兒。從婦女體内取出卵子，放入試管：内培養一階段，與精子受精後，待受精卵發育成8～16個細胞胚泡時，再移植到婦女子宮内着床，支育成胎兒。1978年7月世界第一例“試管嬰兒”在英國誕生。試管嬰兒的成功是生殖生理，胚胎醫學等多學科發展的結果，爲治療不孕症開辟了一條新的途徑；主要适于用輸卵營性不孕，用其他方法治療無效，如輸卵管阻塞嚴重不宜作成形術或成形術後失敗或輸卵管切除術後。一般要求女方年齡在40歲以下；卵巢具有排卵功能；子宮正常能接受胚胎着末及胎兒發育成長。男方精子正常能與卵子結合。

試管嬰兒的幾個主要工作步驟：

1、促進與監測排卵；婦女每一自然周期一般僅有一個卵泡成熟，爲了提高**采取數，近年采用刺激排卵法(如CC／hCG、hMG／hCG，CC／hMG／hCG等)以獲取較多的**供使用。采用B超測量卵泡直徑及測定血中E：，LH水平來觀察卵泡發育及血中激素水平監測排卵；

2、采**子：于卵泡發育成熟尚未破裂時，經腹以細針穿刺成熟卵抱抽**泡内容，找出**，近年有報道于B超指引下經陰道**的新技術；

3、體外授精：取出的**放入培養液中培養，其目的是使卵子進一步成熟，達到與排卵時相近狀态，以提高受精率及卵裂率，一般培養5小時，然後與經過處理的精子混合一起，授精後培養15小時取出，于顯微鏡下鑒定是否受精，如有兩個原核即表示卵子已受精；

4、胚泡移植：受精卵發育8～16個細胞時，将胚泡以導管注入子宮底部；

5、移植後處理：卧床24小時。如妊娠成功則定期監測胎兒發育，按高危妊娠期管理。