子宮内膜癌

　　【概述】

　　子宮内膜癌(carcinoma of the endometrium），又稱爲子宮體癌（carcinoma of the corpus uteri），是婦科常見的惡性腫瘤，僅次于子宮頸癌。

　　【診斷】

　　除根據詳細病史、症狀與體征外，最後确診必須依據内膜的組織病理檢查。

　　一、病史 子宮内膜癌患者多爲老年婦女，絕經期延遲，或月經不規則；常爲不孕或産次不多，合并肥胖、高血壓、糖尿病；若絕經後又有不規則陰道流血或排液臭則更宜引起注意。對年輕患者有不規則陰道流血者，也要慎重弄清其原因，尤其經過治療而無效者也應做診刮。陰道排液及腹痛已是晚期症狀。

　　二、臨床檢查 早期一般婦科檢查多無所發現，子宮體不大，宮頸光滑，附件也無異常。疾病的晚期則子宮大于相應年齡，有的雙合診後指套沾有血性白帶或附有腐崩的癌組織；有的則在宮頸口已可見到突出的息肉狀腫物。但子宮内膜癌可與子宮肌瘤同時存在，所以子宮過大者不一定爲晚期子宮内膜癌。

　　三、細胞學檢查 子宮内膜癌的陰道細胞學檢查診率比宮頸 癌低，其原因：①柱狀上皮細胞不經常脫落；②脫落細胞通過頸管到達陰道時往往已溶解，變性，不易首席認；③有時頸管狹窄閉鎖，，脫落細胞難于達到陰道。爲了提高陽性診斷率，不少學者對采取标本的部位、方法進行了改進，加上診斷技術水平的提高，子宮呐膜癌的陽性診斷率也大大提高 。

　　如有人研究了103例子宮内膜癌的細胞學診斷先行陰道塗片，後行宮腔回旋吸引（避免與宮頸、陰道内者混淆）。結果陰道塗片的陽性率爲745，宮腔吸片爲93%，同時103例行診刮的陽性率98%。但有2例診刮陰性而宮腔吸片陽性，所以認爲宮腔吸片并用診刮 可提高子宮呐膜惡性病變診斷的陽性率，甚至可達100%。且發現細胞學塗片陽性者與組織學類型間有一定關系，以高度分化的腺癌及腺角化癌的陽性率稍高。有人改進子宮腔吸片的抽吸裝置，可吸取一些組織碎片做标本，方法也很簡單，對于診斷性刮宮有禁忌的病例可同樣應用。但其細胞形态與陰道塗片細胞形态有所不同，除圓形癌細胞外，還可見到大小超過正常5～6倍，核直徑超過40～50微米（正常爲5～7微米）的巨細胞，呈多形态型，有多核，核着色過深，過淺及裸核等特征。

　　對子宮内膜癌的細胞學檢查，取自宮腔标本可大大提高陽性率，通常可高百葉窗96%左右，并不比宮頸癌的宮頸刮片陽性率低。國内外有不少取标本方法；如宮内膜吸取法的3mm金屬管接一注射器抽吸；螺旋器（由一軟塑料螺形鏟與一槳形清除器構成）取标本法；宮腔沖洗法；子宮呐膜刷取法；海綿拭活檢法（爲一V形聚聚烯海綿，底部5mm，頂端連一線，用放環器送入宮腔，海綿吸附組織後拉出）；宮腔掃查器等。國内周圍序四用自制塑料管采取宮腔吸片法認爲有一定價值。筆者采用尼龍微型毛刷（初取自支氣管鏡棄用微毛刷改制，現國内已試制成功），分别掃擦宮頸管與宮腔，其子宮内膜癌宮腔一次掃擦陽性率爲96%（24/25），宮頸管一次掃擦陽性率爲72%（18/25），如除去頸管癌受累者，陽性率僅50%。由此可見，疑内膜癌者，直接自宮腔塗片最爲理想。這種微尼龍毛刷因有一定硬度與彈性，能直接自宮内膜或腫瘤表面采取新鮮細胞，并留置于毛刷中。操作相當刮宮的操作。掃擦上下左右四五次即取出。最出毛刷後直接于玻片上塗片。操作及塗片方法極爲簡便，且毛刷小易于進入宮腔。是一種安全、簡便、診斷準确率較高，易于推廣應用的一種宮腔細胞采集器。

　　四、B超檢查 子宮超聲檢查對子宮内膜癌在宮腔大小、位置、肌層浸潤程度、腫瘤是否穿破子宮漿膜或是否累及宮頸 管等有一定意義，其診斷符合率達79.3～81.82%.有報道，對45歲以上病人檢查，并與宮腔鏡檢及活檢對照，超聲的準确率約爲87%。另外，謝陽桂等行B超檢查參照UICC分期方法，根據腫瘤部位、肌浸、宮旁及鄰近器官受累情況，與手術探查和病理對照，其分期符合率達92.9%。B超爲檢查對患者無創作性及放射性損害，故它是子宮内膜癌的常規檢查之一。尤其在了解肌層浸潤及臨床分期方面，有一定參考價值。

　　五、診斷性刮宮 刮宮檢查爲确診不可缺少的方法。不僅要明确是否爲癌，還應明确癌的生長部位。如果爲宮頸腺癌誤診爲子宮内膜癌，而按一般子宮切除處理，顯然不妥；若爲子宮内膜癌而誤作子宮頸腺癌處理，也非所宜。但鏡檢并不能區别子宮頸腺癌或子宮内膜癌。因此需要作分段診刮。先用小刮匙刮取宮頸管内組織，再進入喧嚣 腔刮取子宮兩側角及宮體前後壁組織，分别瓶裝标明，送作病理檢查。如内口遇害有阻力時可稍事擴張宮頸至5号。分段刮宮常在刮頸管時稍過深，将宮腔内容物誤認爲是宮頸管癌者；或子宮内膜癌垂入頸管，誤認爲是頸管癌或子宮體癌累及頸管；或原爲宮頸管癌，癌組織過多，當小刮匙進入宮腔時，帶入一點宮頸癌組織而誤認宮頸癌變已達宮腔。各種情況皆表示病變已較晚，皆應按宮頸癌手術範圍處理爲妥。

　　刮宮時，力量應得當，如刮一下（次）兩下（次）就明确見到癌組織，則不必再進行搔刮，避免将子宮刮穿或人爲的造成癌或炎症擴用，如刮宮得不到明顯的癌組織則必須進行宮腔全面搔刮，并注意宮底和子宮兩則角。将刮出的組織全部送作病理檢驗，這樣可确診或排除早期子宮内膜癌。若生殖器有炎症則應在炎症控制後進行，也可改用特制細的金屬管（内膜吸刮器）吸刮，以減少宮壁觸碰，但不宜用目前作人工流産的吸管，負壓亦不可過大。一般安上注射用針管抽吸即可，以避免吸的面積過大，過多損傷子宮腔組織。如吸刮所得組織很少，則仍可用刮宮術。如一次不能确診，而臨床可疑者，應定期複查。

　　子宮内膜活檢的準确率爲87～100%，優點在于是組織學診斷，是确診。但缺點是盲目取材或取材不足。特别在絕經後患者往往取材不足。故，目前逐漸傾向于宮腔鏡觀察下直接取活檢。

　　值得提出的是按新的FIGO臨床分期，分段診斷性刮宮已不适用。且有文獻報道，分段刮宮困頸管與宮腔組織混淆，造成錯誤判斷；或早期頸管受累漏刮等；再者子宮下段已受累者其淋巴轉移等與子宮頸受累者相似。從而對它的價值提出疑意。但在目前我國的實際情況，分段診斷性刮宮仍是不可缺少 的主要确診方法。它的确診率高達94～97.5%，操作簡便、安全。當然，由于非直視下操作，偶爾也有遺漏病的可能。所以刮宮陰性時不能完全排除癌的存在。

　　六、宮腔鏡檢查 由于纖維光源的應用及膨宮劑的改時，這種很早停滞的技術近年再度發展。CO2氣體膨宮，視野清晰，要備有流量計裝置下，使用很安全。宮腔鏡不僅可觀察宮腔，而且又能觀察頸管，尤其是顯微宮腔，而且又能觀察頸管，尤其是顯微宮腔鏡的應用，觀察能更加細緻。而近年研制的接觸性宮腔鏡，不需膨宮使檢查更加簡便和安全。宮腔鏡下既可觀察癌腫部位、大小、界限是局限性或彌散性，是外生型或内生型，及宮頸管有否受累等；對可疑病變行活檢，有助于發現較小的或早期病變。宮腔鏡檢查診斷内膜癌的準确性爲94%，子宮内膜上皮瘤爲92%。如果采用直接活檢則準确率呆達100%。鏡檢時注意防止出血，感染、穿孔等并發症。

　　宮腔鏡下子宮内膜癌的形态見第十二章第六節。

　　七、腹膜後淋巴造影 可明确盆腔及主動脈旁淋巴結有否轉移，以利于決定治療方案。Ⅰ、Ⅱ期，盆腔淋巴結陽性率分别爲10.6%和36.5%。

　　八、電子計算機體層掃描（CT）與磁共振成象（MRI）CT對内膜癌診斷有一定價值，CT掃描圖象清晰，組織細微結構可準确描出，對腫瘤大小、範圍，CT可準确測出，子宮壁腫瘤局限者83%能确定病變階段。CT還可确定子宮腫瘤向周圍結締組織、盆腔與腹主動脈旁淋巴結及盆壁、腹膜轉移結節等。尤其對肥胖婦女的檢查優于超聲檢查。NRI是三維掃描，優于CT*二維掃描），對Ⅰa期内膜癌可描出。且可描出病竈從内膜向肌層浸潤的廣度，即表現爲呈不規則的高信号的子宮内膜增厚區，向子宮肌層之間的連接區的低信号的消失。MRI診斷總的準确率爲88%，它能準确判斷肌層受侵程度（放療後者不準），從而較準确估計腫瘤分期。對盆腔較小轉移竈及淋巴結轉移，MRI診斷尚不理想。

　　CT與MRI在内膜癌診斷方面獨具一定特點，但診斷準确率并不比B超高，而且費用均較昂貴，增加患者經濟負擔，一般而言，通過細胞學、B超檢查，而後行診斷性刮宮病理檢查，絕大多數患者可雙得到明确診斷。

　　【治療措施】

　　子宮内膜癌的治療原則，應根據臨床分期、癌細胞的分化程度，患者周身情況等因素綜合考慮決定。因爲内膜癌絕大多數爲腺癌，對放射治療不敏感，故治療以手術爲主，其他尚有放療、化7療及其他藥物等綜合治療。

　　一、手術治療 Bickenbach(1967)已有定論，單純手術治療效果優于單純放療，其5年治愈率，手術治療比放療高出20%。據國内張惜陰等對内膜癌遠期随訪516例觀察單純手術的健存率爲72%，術前放療加手術者爲60%。觀察5、10、15、20年的生存率分别爲85.9%～88.8%、82.5%～85.8%、81.4%～84.8%及77.3%～81.7%。顯示了手術治療的效果。手術可明确病竈範圍，正确進行臨床分期，以正确決定手術範圍。以往，按1982年FIGO分期，Ⅰ期者通常作筋膜外全子宮切除加雙側附件切除術；Ⅱ期者則作廣泛性子宮切除術加雙側盆腔淋巴結清掃術。Ⅲ、Ⅳ期者，凡有手術可能則先手術，盡量切除病竈，縮小瘤體，術後輔以放療或孕激素治療。否則，宜先行孕激素、放療或/及化療待有手術可能時再手術。術後仍需輔以其他治療。

　　1988年FIGO的新臨床分期，提示臨床醫師，對Ⅰ期癌中Ⅰa者，行傳統的筋膜外全子宮切除加雙側附件切除術，陰道宜切2cm，是适宜的手術範圍。而對有肌層浸潤者，尤深肌層浸潤者，擴大手術範圍，按傳統的Ⅱ期手術，施行廣泛性子宮切除術加盆腔淋巴結清掃術。控查主動脈有否腫大的淋巴結，有則行主動旁淋巴結活檢，抑/或常規主動脈旁淋巴結清掃術。對Ⅱ期及Ⅲ期也應按前述手術範圍施行廣泛性子宮切除術加盆腔及/或主動脈旁淋巴結清掃術。Ⅳ期也要盡量行腫瘤減滅術。1972年Milton比較全子宮切除和次廣泛性子宮切除（不清掃淋巴）的5年生存率，前者爲75.7%，後者爲91.4%。提示擴大子宮切除範圍（至少爲次廣泛性子宮切除）有助于減少術後複發率。另需注意：

　　（一）腹水或腹腔沖洗液查找癌細胞；切開腹膜後，對有腹水者即取之行離心沉澱查找癌細胞。無腹水者，則向腹腔注入200ml生理鹽水沖洗腹腔，吸出沖洗液離心沉澱 找癌細胞。凡找到癌細胞者（文獻報道，Ⅰ期癌爲11.4%,随腫瘤的分組升高而明顯增加，如Ⅲ級者爲18.1%).除手術外，還應加其他輔助治療。

　　（二）術時判斷肌層浸潤：對于子宮小于正常大小的Ⅰ期癌，患者因某些原因限定手術時間等，可先行子宮附件切除，切除子宮标本剖視确定有否肌層浸潤。當然，有時标本難以判斷者，鏡下可注意以下微細改變：①癌肌層浸潤的腺體爲鋸齒狀，形狀不規則，而基底層的腺體是圓而無角的；②癌浸潤的腺體周圍無子宮内膜間質，而基底層腺體常有内膜間質包繞；③癌浸潤竈周圍水腫明顯。

　　大體标本見癌位于子宮下段者，宜按Ⅱ期手術範圍進行。

　　（三）未準備淋巴結清掃者：常規探查盆腔及腹腔主動脈旁淋巴結，有腫大者至少應做活檢，有技術條件而病人也允許時，可行淋巴結清掃術。

　　二、放射治療 腺癌對放療敏感度不高，單純放療效果不佳。但對老年患者或合并有嚴重内科疾患不能接受手術治療或禁忌手術時，放療仍不失爲一種有一定療效的治療。放療包括腔内及體外照兩種。腔内照射，目前多采用137CS、60CO等，鐳已基本廢棄。體外照射多用60CO直線加速器等。據國内伍毓珍等報告，腔内放療常用子宮填塞法，其術前填塞并發症低，爲1%。體外放療可按原發竈及浸潤範圍，個别具體對待，如宮旁或盆腔淋巴結轉移竈，可按宮頸癌術前放療。

　　三、放療加手術治療 放療與手術合并治療，是曆年來争論很多而尚未完全解決的問題。有的學者認爲術前加放療能提高5年生存率，也有持否定意見者。術前加用放療的好處是：①可使腫瘤的體積縮小，利于手術；②滅活癌細胞，減少手術後複發和遠處轉移的可能性；③減少感染的機會。故能提高手術治愈率。因此，如有放療投機倒把者，可考慮選用。對于癌已深浸肌層、細胞分化不良者，術前腔内放療，術後還應加用體外照射。鑒于上述優點，對有放療條件者，需術前放療者仍以放療加手術爲宜。

　　對治療後陰道轉移、複發的防治問題尚有争論。大多數學者認爲，放療後再手術或手術後進行陰道放療可降低陰道複發率。

　　四、孕激素治療 多用于手術或放療後複發或轉移的病例，也用于腺癌分化好、早期、年輕、需要保留生育功能的患者。孕激類藥物作爲綜合治療的一個組成部分，值得推薦。孕激素還可降低術後陰道複發率，故還可廣泛地應用手術後或放療後的輔助治療。

　　孕激素治療子宮内膜癌的作用機制，目前認爲是直接作用于腫瘤細胞，使其從惡性向正常子宮内膜轉化，抑制癌細胞DNA和RNA的合成，減少分裂，從而抑制癌細胞的繁殖，最後腫瘤被增生或萎縮的内膜所代替。

　　常用藥物有：醋酸甲孕酮（medroxy progesterone acetate)、醋酸甲地孕酮（megestrol acetate)、17-羟已酸孕酮（17-OH progesterone caproate)、和18-甲基炔諾酮(norgestrel）等。

　　甲孕酮：又名安宮黃體酮。短效可供口服；長效（depo-provera)用于注射，200～400mg，肌注，每周2次，用3～6個月，或用至12周後改維持量200mg/d。口服較少應用，通常爲開始5～6周，每周至少口服3mg，以後400mg/d，長期服用。

　　甲地孕酮：商品名婦甯片，40～160mg/d，口服12周後，改維持量500mg，每周2次。

　　已酸孕酮：500mg/d，肌注，每日1次，12周後改500mg，1周2次，共6個月。

　　孕激素類藥物治療内膜癌的客觀療效在30～35%，持續緩解以至痊愈約90%。

　　孕激素類藥物爲非細胞毒物，安全性高，而毒性很少。常見的副反應有輕度水鈉潴留和消化道反應，其他可有高血壓、痤瘡、乳腺痛等，0.6%可有過敏反應，但無1例造成死亡。對心、肝、腎功能有損害者宜慎用。

　　五、抗雌激素藥物治療 三苯氧胺（tamoxifen)爲一種非甾體類抗雌激素藥物，本身有輕微雄激素作用。它與雌二醇競争雌激素受體（ER），占據受體而起抗雌激素的作用。服本藥後，腫瘤内PR上升 ，有利于孕激素治療。通常用晚期病例、術後複發或轉移者。可單用（孕激素治療無效）或懷孕激素，或與化療藥物合并應用。

　　劑量20mg/d，口服，數周後效果不顯，可加倍應用。有報道，首次應用的負荷量爲80mg/d。副反應有惡心、嘔吐、皮疹、潮熱、骨髓抑制、血小闆減少、陰道流血、高血鈣等。

　　六、化療 多用于晚期或複發轉移患者。有條件能進行癌組織PR、ER測定者，當受體陽性時首選孕激素治療；當受體陰性時，則更多采用化療。無條件測定受體時，癌細胞分化良好，應選用孕激素，分化不付款不遠千裏選化療。

　　（一）單一藥物化療：5-FU與CTX應用較多，療效較肯定。

　　（二）聯合藥物化療多藥聯合化療取代單一化療是近代抗癌治療的趨勢。内膜癌聯合化療方案有：①ADR(37.5mg/m2)與CTX(500mg/m2)靜脈，療程間隔21天，客觀有效率62.5%（Muggia等，1977）；②DDP(60mg/m2)、ADR(50mg/m2)和CTX(600mg/m2)，療程間隔28天，客觀有效率57.1%(Koretz等，1980）；③VCR（長春新堿1.5mg )、ADR(40mg/m2)、CTX(500mg/m2)靜脈，加5-FU500mg/m2靜注2天，療程間隔21天，客觀有效率50%(Kauppila等，1980）。

　　聯合化療方案，更多傾向于和孕激素類藥物同時應用。

　　【病因學】

　　子宮内膜癌的真正發病原因迄今不明，但其發病的危險因素卻長期被人們注意。其危險因素有：

　　一、肥胖 脂肪過多将增加雌激素的儲存，以及增加血漿中雄烯二酮轉化爲雌酮。這種遊離的具有活性雌酮增加，可能是子宮内膜癌的緻癌因子，或促癌因子。

　　二、糖尿病 糖尿病病人或耐糖量不正常者，其患子宮内膜癌的危險比正常人增加2.8倍。

　　三、高血壓 内膜癌伴高血壓者較多。

　　肥胖、糖尿病與高血壓三者并存于子宮内膜癌患者，稱爲“宮内膜的三聯征”或“宮内膜癌綜合征”。三者可能與高脂飲食有關，而高脂飲食與子宮内膜癌有直接關系。

　　四、月經失調 宮内膜癌患者，月經紊亂、量多者，比正常婦女高3倍。

　　五、初潮早與絕經遲 12歲以前比12歲以後初潮者，宮内膜癌的發生率多60%。宮内膜癌的絕輕年齡較正常婦女遲6年。

　　六、孕産次 宮内膜癌發生于多産、未産、不孕症者較多。

　　七、多囊卵巢綜合征 表現爲不排卵，而使子宮内膜處于高水平的、持續的雌激素作用之下，缺乏孕激素的調節和周期性的子宮内膜剝脫，而發生增生改變。

　　八、卵巢腫瘤 分泌較高水平雌激素的顆粒細胞癌、卵泡膜細胞瘤等，可緻月經不調，絕經後出血及子宮内膜增生和内膜癌。

　　九、子宮内膜不典型增生 可爲内膜癌發展的一個階段或無此階段。而重度不典型增生，可視爲子宮内膜原位癌。

　　十、外源性雌激素 服用雌激素的婦女具有高度發生子宮内膜癌的危險，其危險與劑量大小、服用時間長短，及是否合用孕激素、中間是否停藥，以及病人特點等有關。停藥後危險性在灰降低，但危險性仍繼續古幾年。目前，雌激素與内膜癌之間的因果關系已有充分的證據。

　　雌激素中雌三醇（E3）不促使子宮内膜增生，而E2、E1、乙炔雌二醇或結合雌激素則易促使内膜增生，有增加子宮内膜癌變的危險。

　　【病理改變】

　　一、大體病理 可分爲彌漫型、局限型和息肉型3種。

　　（一）彌漫型：病變可累及全部或大部内膜。其早期與增生的子宮内膜不易區别。然而仔細檢查癌腫部位，仍有一些特征，與正常的子宮内膜之間有界限可辨認，即癌腫的粘膜增厚、粗糙并有大小不規則的息肉樣突起，而良性的子宮内膜增生則較軟，表面光滑。惡性的息肉樣突起體積較大，硬、脆，表面有表淺潰瘍，病變晚期有潰瘍及壞死，累及整個子宮内膜；少數病例甚至可蔓延并侵入子宮頸管内膜或擴展到陰道穹窿。而良肉狀增生的子宮内膜則僅局限于宮頸管内口以上，因爲宮頸對引起這種子宮内膜增生的異常内分泌功能從不發生反應。

　　癌腫除在子宮内膜蔓延外，發展到一定階段可向肌層侵犯，甚至浸潤到子宮漿膜并可轉移到卵巢、子宮旁、直腸與膀胱等。晚期腫瘤表面壞死、潰瘍，常繼發感染。

　　（二）局限型：較少見。癌腫的範圍局限，僅累及一部分子宮内膜，外觀則與彌漫型相同。表面的癌變範圍不大，而往深部侵犯肌層，緻使子宮體增大或壞死感染形成宮壁潰瘍，甚至穿通。晚期同樣有周圍侵蝕或轉移。

　　局限型可表現爲息肉狀或萊花狀、結節狀。前者多見早期病例，後者多見于晚期病例，常伴肌層浸潤。局限型腫瘤多位于宮底部或宮角部。息肉狀癌頗似普通的良性子宮内膜息肉，但又和柔軟而覆有平滑粘膜的一般良性内膜息肉不同；癌腫的息肉狀贅生物體積可較大，質脆，表面常有壞死等。有時息肉狀癌很小，但已全部爲惡性組織，且已務深部發展或侵犯肌層。有時息肉型癌腫數目不多，可能在作診斷性刮宮時全部刮除，以緻使切除子宮标本中找不到癌瘤的痕迹。當然也應注意有無診刮時标本調錯的可能性，有可疑時應進行校對複查，以防漏掉真正的患者。

　　息肉型子宮内膜癌好發于子宮角，且常見于絕經後。

　　二、顯微鏡檢 介紹4種類型：

　　（1）腺癌（adenocarcinoma）：約占80%～90%。鏡下見内膜腺體增多，大小不一，排列紊亂，呈明顯背靠背現象。上皮有時呈狀，向宮腔内突出形成繼發腺體，呈腺套腺現象。癌細胞較大、不規則，核大呈多形性改變、深染，細胞漿少，分裂相多，間質少伴炎性細胞浸潤。分化差的腺癌則見腺體少，結構消失，成爲實性癌塊。

　　國際婦産科協會（FIGO，1970）提出内膜癌組織學3級分類法：Ⅰ級（高度分化癌）：常局限于子宮内膜，偶見單層或複層狀上皮，排列不整齊，間質少；Ⅱ級（中度分化癌）：分化稍差，腺體輪廓欠清晰，部分爲實性癌塊，細胞失去極性，常見核分裂相；Ⅲ級（低度分化或未分化癌）：分化極差，腺體結構消失，實性癌塊爲主。

　　（2）腺角化癌（adenoacanthoma）：又稱腺棘皮癌。鏡下特點是腺癌中含成團成熟分化好的良性鱗狀上皮，可見細胞間橋及角化形象或形成角化珠。

　　（3）鱗腺癌（adeno-squamous carcinoma）：或稱混合癌（mixed carcinoma），癌組織中有腺癌和鱗癌兩種成分。

　　（4）透明細胞癌（clear cell carcinoma）：腫瘤呈管狀結構，鏡下見多量大小不等的背靠背排列的小管，内襯透明的鞋釘狀細胞，表現爲胞漿稀少，核大并突入腔内，間質中有膠原纖維。

　　【臨床表現】

　　一、症狀 極早期患者可無明顯症狀，僅在普查或其他原因作婦科檢查時偶然發現。一旦出現症狀，則多表現爲：

　　（一）子宮出血：絕經期前後的不規則陰道出血是子宮内膜癌的主要症狀，常爲少量至中等量出血，很少爲大量出血。不僅較年輕或近絕經期患者易誤認爲月經不調，不及時就診，即使醫生亦往往疏忽。個别也有月經周期延遲者，但表現不規律。在絕經後患者多表現爲持續或間斷性陰道出血。子宮内膜癌患者一般無接觸性出血。晚期出血中可雜有爛肉樣組織。

　　（二）陰道排液：因腺癌生長于宮腔内，感染機會較宮頸癌少，故在初期可能僅有少量血性白帶，但後斯發生感染、壞死，則有大量惡臭的膿血樣液體排出。有時排液可夾雜癌組織的小碎片。倘若宮頸腔積膿，引起發燒、腹痛、白細胞增多。一般情況也迅速惡化。

　　（三）疼痛：由于癌腫及其出血與排液的瘀積，刺激子宮不規則收縮而引起陣發性疼痛，約占10～46%。這種症狀多半發生在晚期。如癌組織穿透漿膜或侵蝕宮旁結締組織、膀胱、直或壓迫其他組織也可引起疼痛，往往呈頑固性和進行性加重；且多從腰骶部、下腹向大腿及膝放射。

　　（四）其他：晚期患者自己可觸及下腹部增大的子宮或/及鄰近組織器官可緻該側下肢腫痛，或壓迫輸尿管引起該側腎盂輸尿管積水或緻腎髒萎縮；或出現貧血、消瘦、發熱、惡液質等全身衰竭表現。

　　子宮内膜癌發生年齡較晚，合并妊娠似不可能，但文獻曾有個别合并妊娠或輸卵管妊娠的病例報道。

　　二、體征

　　（一）全身表現：相當一部分患者有糖尿病、高血壓或肥胖。貧血而發生于出敵國時間較長的患者。病臨晚期因癌腫消耗、疼痛、食欲減退、發熱等，出現惡病質。

　　（二）婦科檢查所見：早期盆腔生殖器官多無明顯變化，子宮正常者占40%左右，合并肌瘤或病變至晚期，則子宮增大。絕經後婦女子宮不顯萎縮反而飽滿、變硬，尤應提高警惕。卵巢可正常或增大或伴有女性化腫瘤的可能。雙合診時如因患者肥胖、疼痛或者缺乏合作而觸診不清，不必堅持非要查明，因診斷的依據并不在于子宮的大小。患者的子宮頸多無病變可見。隻是在晚期侵犯子宮頸時，可見癌組織自宮頸口突出。宮旁有浸潤系宮頸受累後所緻。

　　（三）轉移病竈：晚期患者可于腹股溝處觸及腫大變硬或融全成塊的淋巴結，或有肺、肝等處轉移體征。

　　【輔助檢查】

　　子宮内膜癌的陰道細胞學檢查診率比宮頸 癌低，其原因：①柱狀上皮細胞不經常脫落；②脫落細胞通過頸管到達陰道時往往已溶解，變性，不易首席認；③有時頸管狹窄閉鎖，，脫落細胞難于達到陰道。爲了提高陽性診斷率，不少學者對采取标本的部位、方法進行了改進，加上診斷技術水平的提高，子宮呐膜癌的陽性診斷率也大大提高 。

　　對子宮内膜癌的細胞學檢查，取自宮腔标本可大大提高陽性率，通常可高百葉窗96%左右，并不比宮頸癌的宮頸刮片陽性率低。

　　一、B超檢查 子宮超聲檢查對子宮内膜癌在宮腔大小、位置、肌層浸潤程度、腫瘤是否穿破子宮漿膜或是否累及宮頸 管等有一定意義，其診斷符合率達79.3～81.82%.有報道，對45歲以上病人檢查，并與宮腔鏡檢及活檢對照，超聲的準确率約爲87%。另外，謝陽桂等行B超檢查參照UICC分期方法，根據腫瘤部位、肌浸、宮旁及鄰近器官受累情況，與手術探查和病理對照，其分期符合率達92.9%。B超爲檢查對患者無創作性及放射性損害，故它是子宮内膜癌的常規檢查之一。尤其在了解肌層浸潤及臨床分期方面，有一定參考價值。

　　二、診斷性刮宮 刮宮檢查爲确診不可缺少的方法。不僅要明确是否爲癌，還應明确癌的生長部位。如果爲宮頸腺癌誤診爲子宮内膜癌，而按一般子宮切除處理，顯然不妥；若爲子宮内膜癌而誤作子宮頸腺癌處理，也非所宜。但鏡檢并不能區别子宮頸腺癌或子宮内膜癌。因此需要作分段診刮。先用小刮匙刮取宮頸管内組織，再進入喧嚣 腔刮取子宮兩側角及宮體前後壁組織，分别瓶裝标明，送作病理檢查。如内口遇害有阻力時可稍事擴張宮頸至5号。分段刮宮常在刮頸管時稍過深，将宮腔内容物誤認爲是宮頸管癌者；或子宮内膜癌垂入頸管，誤認爲是頸管癌或子宮體癌累及頸管；或原爲宮頸管癌，癌組織過多，當小刮匙進入宮腔時，帶入一點宮頸癌組織而誤認宮頸癌變已達宮腔。各種情況皆表示病變已較晚，皆應按宮頸癌手術範圍處理爲妥。

　　刮宮時，力量應得當，如刮一下（次）兩下（次）就明确見到癌組織，則不必再進行搔刮，避免将子宮刮穿或人爲的造成癌或炎症擴用，如刮宮得不到明顯的癌組織則必須進行宮腔全面搔刮，并注意宮底和子宮兩則角。将刮出的組織全部送作病理檢驗，這樣可确診或排除早期子宮内膜癌。若生殖器有炎症則應在炎症控制後進行，也可改用特制細的金屬管（内膜吸刮器）吸刮，以減少宮壁觸碰，但不宜用目前作人工流産的吸管，負壓亦不可過大。一般安上注射用針管抽吸即可，以避免吸的面積過大，過多損傷子宮腔組織。如吸刮所得組織很少，則仍可用刮宮術。如一次不能确診，而臨床可疑者，應定期複查。

　　子宮内膜活檢的準确率爲87～100%，優點在于是組織學診斷，是确診。但缺點是盲目取材或取材不足。特别在絕經後患者往往取材不足。故，目前逐漸傾向于宮腔鏡觀察下直接取活檢。

　　值得提出的是按新的FIGO臨床分期，分段診斷性刮宮已不适用。且有文獻報道，分段刮宮困頸管與宮腔組織混淆，造成錯誤判斷；或早期頸管受累漏刮等；再者子宮下段已受累者其淋巴轉移等與子宮頸受累者相似。從而對它的價值提出疑意。但在目前我國的實際情況，分段診斷性刮宮仍是不可缺少 的主要确診方法。它的确診率高達94～97.5%，操作簡便、安全。當然，由于非直視下操作，偶爾也有遺漏病的可能。所以刮宮陰性時不能完全排除癌的存在。

　　三、宮腔鏡檢查 由于纖維光源的應用及膨宮劑的改時，這種很早停滞的技術近年再度發展。CO2氣體膨宮，視野清晰，要備有流量計裝置下，使用很安全。宮腔鏡不僅可觀察宮腔，而且又能觀察頸管，尤其是顯微宮腔，而且又能觀察頸管，尤其是顯微宮腔鏡的應用，觀察能更加細緻。而近年研制的接觸性宮腔鏡，不需膨宮使檢查更加簡便和安全。宮腔鏡下既可觀察癌腫部位、大小、界限是局限性或彌散性，是外生型或内生型，及宮頸管有否受累等；對可疑病變行活檢，有助于發現較小的或早期病變。宮腔鏡檢查診斷内膜癌的準确性爲94%，子宮内膜上皮瘤爲92%。如果采用直接活檢則準确率呆達100%。鏡檢時注意防止出血，感染、穿孔等并發症。

　　宮腔鏡下子宮内膜癌的形态見第十二章第六節。

　　四、腹膜後淋巴造影 可明确盆腔及主動脈旁淋巴結有否轉移，以利于決定治療方案。Ⅰ、Ⅱ期，盆腔淋巴結陽性率分别爲10.6%和36.5%。

　　五、電子計算機體層掃描（CT）與磁共振成象（MRI）CT對内膜癌診斷有一定價值，CT掃描圖象清晰，組織細微結構可準确描出，對腫瘤大小、範圍，CT可準确測出，子宮壁腫瘤局限者83%能确定病變階段。CT還可确定子宮腫瘤向周圍結締組織、盆腔與腹主動脈旁淋巴結及盆壁、腹膜轉移結節等。尤其對肥胖婦女的檢查優于超聲檢查。NRI是三維掃描，優于CT*二維掃描），對Ⅰa期内膜癌可描出。且可描出病竈從内膜向肌層浸潤的廣度，即表現爲呈不規則的高信号的子宮内膜增厚區，向子宮肌層之間的連接區的低信号的消失。MRI診斷總的準确率爲88%，它能準确判斷肌層受侵程度（放療後者不準），從而較準确估計腫瘤分期。對盆腔較小轉移竈及淋巴結轉移，MRI診斷尚不理想。

　　CT與MRI在内膜癌診斷方面獨具一定特點，但診斷準确率并不比B超高，而且費用均較昂貴，增加患者經濟負擔，一般而言，通過細胞學、B超檢查，而後行診斷性刮宮病理檢查，絕大多數患者可雙得到明确診斷。

　　【鑒别診斷】

　　子宮内膜癌按上述步驟診斷，一般并不困難，但有時也可與其他疾病混淆，以至延誤診斷。應與以下情況鑒别：

　　一、絕經後出血 首先應警惕是否爲惡性腫瘤，盡管随年代的進展，絕經後出血中惡性腫瘤的比例已大大下降。如Knitis等報道，40年代絕經後陰道流血中惡性疾病占60～80%，70年代隆至25～40%，80年代又降至6～7%。國内蘇應寬等報道，60年代惡性疾病占76.2%，内膜癌占惡性病12.9% .80年代末，黃荷鳳等報道，惡性病症占22.7%，而内膜癌占惡性病例的45.5%，宮頸癌占43.6%。鄭英等報道，惡性疾病占24.9% (良性占73.3%），居絕經後出血的第2位。從絕經年限看，絕經5年占14%，絕經5～15年者占68.3%。可見，在惡性腫瘤中随年代的進展，子宮内膜癌有上升的趨勢。黃荷鳳的報道甚至超過了宮頸癌。絕經後出血情況與癌變程度不一定成正比。出血量可能很少，出血次數也不多而癌病變可能已經比較明顯。所以應仔細做婦科檢查，查清陰道、宮頸、子宮體、附件有無異常情況存在。由于可能有兩種以上病變同時存在，如存在老年性陰道炎同時有子宮内膜癌，所以決不能因已發現一種病變而忽視進一步檢查。除細胞學檢查外，分段診刮是不可缺少的診查步驟，因爲診斷性刮宮術的子宮内膜癌确診率高達95%。國内程維雅報道，10年448例絕經後子宮出血的診刮子宮内膜，其中内膜癌占11.4%（51例），羅啓東等報道爲8.7%。文獻報道爲1.7～46.6%不等，一般均在15%以下。

　　二、功能失調性子宮出血 更年期常發生月經紊亂，尤其子宮出血較頻發者，不論子宮大小是否正常，必須首先做診刮，明确性質後再進行治療。子宮内膜癌可要生在生育期甚至生育早期 婦女。山東省立醫院曾不一子宮内膜癌患者，年僅26歲，月經過多3年，按功能性子宮出血治療無效，最後診刮證實爲子宮内膜癌。所以年輕婦女子宮不規則流血治療2～3個月無效者，也應進行診刮辨明情況。

　　三、子宮内膜不典型增生 多見于生育年齡婦女。子宮内膜不典型增生重度在組織形态上，有時很難與分化良好的腺癌鑒别。通常子宮内膜不典型增生，病理上可表現爲竈性，有壓扁的正常上皮，細胞分化較好，或可見鱗狀上皮化生，肥漿染荷花色，無壞死浸潤等表現。而子宮内膜腺癌的癌細胞核大，染色質增多，深染，細胞分化不好，核分裂多，胞漿少，常常發生壞死及浸潤現象。而與分化良好的早期内膜腺癌鑒别：①不典型增生者常常有完整的表面上皮，而腺癌則沒有，故如見到較完整的或壓扁的表面上皮可排除内膜腺癌。此外，内膜腺癌常有壞死出血現象；②藥物治療反應不同，不典型增生者，用藥劑量偏小即奏效較慢，持續性長，一旦停藥可能很快複發；③年齡：年輕者多考慮不典型增生，挑戰者者多考慮内膜腺癌之可能。

　　四、子宮粘膜下骨瘤或内膜息肉 多表現月經過多或經期延長，或出血同時可伴有陰道排液或血性分泌物，臨床表現與内膜癌十分相似。但通過探宮腔，分段刮宮，子宮碘油造影，或宮腔鏡檢查可做出鑒别診斷。

　　五、子宮頸管癌 與内膜癌一樣，同樣表現不規則陰道流血及排液增多。如病理檢查爲鱗癌則考慮來源于宮頸。如爲腺癌則鑒定其來源會有困難，如能找到粘液腺體，則原發于頸管的可能性較大。日本Okudaira等指出，在浸潤性宮頸腺癌組織中，癌胚抗原（CEA）的陽性表達率很高，因此，作CEA免疫組織染色，有助于宮頸腺癌與宮内膜的鑒别。

　　六、原發性輸卵管癌 陰道排液、陰道流血和下腹痛，陰道塗片可能找到癌細胞而和内膜癌相似。而輸卵管癌宮内膜活檢陰性，宮旁可扪及腫物，有别于内膜癌。如包塊小而觸診不表者，可通過腹腔鏡檢查确診。

　　七、老年性子宮内膜炎合并宮腔積膿 常表現爲陰道排出膿液、血性或膿血性排液，子宮多增大變軟。通過B起檢查而後擴張宮癌組織，隻見炎性浸潤組織。子宮積膿常與子宮頸管癌或子宮内膜癌并存，鑒别時必須注意。

　　【預防】

　　一、因病因不明，目前尚不能預防其發生，對可疑患者應做全面細緻的檢查。加強衛生宣傳教育，對絕經後出血，更年期月經紊亂應注意排除癌病的可能，對年輕婦女月經過多而治療2～3個月無效者，應做細胞學檢查及子宮内膜和頸管内膜檢查，廣泛開展防癌普查工作。尤對有高危因素者，普查更有意義。已證實爲内膜腺瘤樣增生或不典型增生等癌前病變者，根據患者情況宜行全子宮切除術。

　　二、嚴格掌握雌激素的适應症，并合理使用。對更年期及絕經後婦女更應慎用。應爰時間不宜過長，量不宜大；并應嚴密觀察反應。

　　三、手術治療中應注意防止癌細胞擴散或直接種植，以緻未能治愈，促使複發。應采取的預防措施，詳見前病理、轉移途徑直接蔓延項。

　　四、治療後應定期随診。

　　【預後】

　　子宮内膜癌的預後較佳。其預後與腫瘤臨床期别、病理類型、組織分段經和肌層浸潤程度、治療的充分與否，及期淋巴結有否轉移、腹腔有無癌細胞、癌腫ER、PR水平高低，甚至患者年齡等因素有關。而且，有關因素是相互關聯的。

　　【轉移與擴散】

　　内膜癌生長較緩慢，局限在内膜的時間較長，但也有極少數發展較快。轉移途徑主要爲直接蔓延、淋巴轉移，晚期有血行轉移。

　　1.直接蔓延 初起時癌竈沿子宮内膜蔓延生長，向上經宮角至輸卵管，向下至宮頸管，并繼續蔓延至陰道。也可經肌層浸潤至子宮漿膜面而延至輸卵管、卵巢。并可廣泛種植在盆腔腹膜、直腸子宮陷凹及大網膜。

　　2.淋巴轉移 爲内膜癌的主要轉移途徑。當癌腫浸潤至深肌層，或擴散到宮頸管，或癌組織分化不良時，易發生淋巴轉移。其轉移途徑與癌竈生長部位有關。宮底部的癌竈沿闊韌帶上部的淋巴管網，經骨盆漏鬥韌帶至卵巢。向上至腹主動脈旁淋巴結。子宮角部癌竈沿圓韌帶至腹股溝淋巴結。子宮下段及宮頸管的癌竈與宮頸癌的淋巴轉移途徑相同，可至宮旁、髂内、髂外、髂總淋巴結。子宮後壁癌竈可沿宮骶韌帶擴散到直腸淋巴結。内膜癌也可向子宮前方擴散到膀胱，通過逆行引流到陰道前壁。

　　3.血行轉移 較少見。晚期經血行轉移至肺、肝、骨等處。