子宮頸癌放療中的幾個臨床問題
https://daz120.org 2005-11-16 15:21:29
（一）參照點 在婦科腔内放療中，由于盆腔内劑量分布不均勻，不同點的劑量各異，在實施治療時，必須選擇具有一定臨床意義的點作爲判斷劑量的參考，即所謂的參照點。子宮頸癌放療參照點A點、B點是上世紀30年代末、曼徹斯特的Tod及Meredith提出，他們最初确定A點位于宮旁三角區内，三角區的底部爲穹窿（子宮動脈及輸尿管交叉處在三角區内），B點與A點位于同一水平，在子宮中軸外5cm，A點在穹窿上方2cm，子宮中軸旁側2cm。此定義過于模式化，有很多臨床具體情況，難以依此定義确定A點的位置。如穹窿消失，大菜花、子宮位置不正等情況。
1953年曾對此進行修正，将穹窿上方2cm，改爲宮腔管末端向上2cm（Idem），但是仍有将A點及B點依自已的方式确定。參照點的不統一，當然影響劑量及效果比較，特别進入80年代後，對宮頸癌劑量學的要求愈來愈高，一個共同遵守的參照點的位置十分重要，ICRU 38号報告中又重新明确其位置。在臨床腔内标準放療中，宮腔内的末端，位于宮頸口部位，方便起見把宮口上方2cm及宮腔管旁2cm作爲A點。所以在外生型大腫瘤未消除之前，難以确定A點位置，依A點來作給予劑量的參照點也就不合适了。
ICRU 38号文件其雖然明确了A點、B點的位置，但臨床實用上尚存在一些具體問題，如子宮頸陰道部長短不一，使 之宮腔源末端位置有所不同，無疑影響了A點的位置。所以歐州曾有A-Line的概念，即以通過A點與子宮軸平行線上的點來評估劑量，還是有道理的。參照點畢竟是參照，是臨床上的需要，至于存在的一些具體問題，隻有依靠從事這一工作的人員自已的學識，來具體處理了。
（二）消除量 這是指外生型的大宮頸腫瘤被局部陰道放療消除，使之大緻恢複至宮頸外形的劑量。按傳統的子宮頸癌腔内放療的概念，離5cm以遠點的劑量，可以忽略。如一個外生型宮頸腫瘤、外突4cm，若以傳統北京型容器3号陰道盒（内含30mg, Ra, eq. 137Cs）消除20小時，A點劑量不過80CGY，此劑量不計于A點總劑量之内。消除劑量不以A點作爲劑量參照點，中國醫學科學院常規以源旁1cm 作爲劑量參照點。
消除劑量通常以陰道容器或組織間插植行施，插植特别适于大的外生型腫瘤的消除。消除劑量次數不宜多，特别是組織間治療，一般1～2次，每次劑量10～12GY。應了解腫瘤消除需要時間，一般2周後才能見到腫瘤消除的程度。不應過早的進行再次消除，否則，劑量浪費，正常組織受量未能減少。因局部腫瘤過大的早期宮頸癌而予消除劑量，以期利于手術的病例，手術不應過急進行，否則腫瘤未得以滿意消除，達不到術前治療的目的。
（三）宮腔、陰道分别治療 我們在行施傳統的腔内治療中，常規方法是宮腔與陰道同時進行。但我們在後裝放療時，卻改爲宮腔與陰道分次上鐳，其原因如下：
1.正常宮體前傾，宮腔與陰道呈一定角度，傳統的北京型宮腔與陰道容器很易放置成标準位置。但在後裝治療時，因爲容器與傳送管道相連，難以将陰道和宮腔容器放置理想。
2.提高了劑量學準确性 陰道與宮腔同時進行，位置變異大且不标準，參照點位置亦不符要求，如A、B點不在同一平面，所代表的解部關系亦發生改變，其臨床價值受了影響。
3.減少陰道受量 中國醫學科學院在開展腔内後裝治療的早期，陰道及宮腔源給于A點的劑量比，是沿襲了傳統腔内放療方法，發現雖然治愈率沒有降低，但直腸并發症未降低，膀胱并發症反而上升。直腸、膀胱在腔内後裝放療時直接測量見，有并發症的病人，除2例直腸炎者外，膀胱、直腸受量均在A點劑量的60%以下，分析并發症原因在于宮頸周圍劑量率高與造成強的生物效應有關。爲此我們降低了陰道劑量，以減少宮頸相應水平的膀胱、直腸受量，而且又進一步将陰道量作爲消除劑量，當宮頸外形基本正常，或宮頸陰道部縮短後，以宮腔内的标準程序，完成A點劑量，如此使并發症明顯降低。
（四）注意宮腔劑量 上世紀50年代後，修改後的子宮頸癌國際分期，已不再将宮體受累作爲分期标準，其中主要原因在于宮體受累與否不易判定，而且無論放療或手術，宮體均在根治範圍之内，似乎對預後不應産生影響。實際上，不把宮體受累作爲分期條件，并不反映宮體受累少，或對預後不産生影響。Nogachi等曾報告了301子宮頸癌的根治術标本的檢查結果，其中宮體受累在Ⅰb期中爲7.8%，Ⅱa期爲25.5%、Ⅱb期爲38.2%，總的受累率達21.6%，并可見随着期别增加，宮體受累明顯上升；宮體受累常伴有其它組織受侵，如侵犯陰道達58.5%，侵犯宮旁達87.7%，淋巴轉移52.3%。從這個報告中很清楚說明宮體受累是常見的，可且對預後産生重要影響。，在放射治療應予以足夠重視。
我們在進行宮頸癌的放療時，往往忽略了宮體劑量，而僅考慮宮頸及宮頸旁的劑量，這是造成療後宮腔複發的重要因素。
（五）合理使用陰道後裝容器 目前在國内治療子宮頸癌所使用的後裝容器，基本有三種：即 ① 沿襲傳統的北京型容器的源排列，具有不同型号的成角後裝容器，最早用于中國醫學科學院腫瘤醫院的三管道，137源的Buchler後裝機及以後的改進型容器，用于WD-18 192銥源後裝機；② 較爲普遍的Fletcher-Suit-Dolclos類似容器，亦爲成角容器，用于Micro-Selectron及其它一些國産機型；③ Henschke型容器，源的治療位置與源的傳送方向一緻，源停留處有2個半球形物，2個管道的間距可以具體情況調節其寬度。此種容器Buchler機器及其Buchler-facts用，由于前二類容器與我國傳統腔内放療容器有一定相似之處，臨床使用比較熟悉，但對Henschke容器應認識此容器的特點，當外生型宮頸癌外突明顯或穹窿彈性好，半球形容器置于腫瘤或宮頸病變二側，無疑對局部腫瘤的消除有很大優點，但對小宮頸病變及穹窿消失的病人，則無明顯優點，而且由于治療項端有一定長度盲端，緻宮頸及宮頸周圍受量較小，而膀胱、直腸受量較高，是在使用此類容器時，必須注意的問題。
（六）子宮移位問題 臨床經常可以見到，子宮并未位于盆腔中部，而是側向移位。其原因可能與一側宮旁浸潤有關，但亦可由其它原因造成，如炎症、盆腔手術等。由于子宮移向的一側、常伴該側宮旁的明顯增厚，被認爲是宮旁腫瘤侵犯，而增加該側劑量。對側宮旁由于離子宮較遠，接受宮腔放療的劑量反而較低。因此應分析究竟哪側宮旁應增加劑量。
對于較輕的宮腔移位，行腔内後裝治療時，在放置宮腔管時，很易糾正至正常位置。若明顯的移位，則應确定宮腔管的位置，進行測算。簡單方法是安放好管腔管後，在模拟機下（或X光骨盆平片）确定位置，根據所采用标準程序中顯示的劑量曲線，找出參照點劑量。亦可依治療計劃設計過程，先行在空間位置重建，作出有關平面劑量分布，找出參照點劑量。然後分析子宮移位對宮旁劑量的影響，再對宮旁劑量予以調整。