盆腔淤血綜合征

        【概述】
        本綜合征最主要的症狀是下腹部疼痛、低位腰痛、性感不快、極度疲勞感、瘀血性痛經和經前期痛。疼痛往往是在月經前數天加重，來潮後第一或第二天減輕，亦有少數持續痛的病例。疼痛還常常是在病人站立一段時間後及跑、跳、或突然坐下時加重，後亦加重，下午比上午重。深部痛是常見而又不願啓齒的症候。除疼痛外，其他如白帶多、便秘、膀胱痛、性情煩躁，亦爲本綜合征的常見症狀。多數病人已婚，症狀多半在某次分娩或流産後短時間内開始。最常見于25～40歲婦女，極少在絕經前期，從未見于絕經後。婦科檢查時，預謀宮頸、後穹窿子宮體可有觸痛，附件區有壓痛，似有增厚感；後宮旁組織觸痛亦多見。

        【診斷】
        如前所述，盆腔瘀血症的症狀涉及範圍極廣，而體征上又與某些其他病變混同，因此常造成臨床診斷上的困難。但如能詳細詢問病史，注意症狀與體征上的差異，除外其他有關疾病，适當應用盆腔靜脈靜脈造影及腹腔鏡檢查，即可作出較爲可靠的診斷。以下幾點可以提供參考：  
         一、病人多爲生育年齡婦女，有過兩次或兩次以上的生産、流産史，繼某次生産或流産後不久，出現上述慢性盆腔疼痛，低位腰痛、性感不快、痛經等症狀，但并無産後或流産後感染史。
        二、自覺症狀與客觀檢查所見不相适應。病人訴說的症狀多而嚴重，而婦科檢查僅見宮頸肥大、紫藍、有的有糜爛，子宮後倒于骶骨凹内，但如猛一觸動子宮頸或觸抵後穹窿，就會引起相當嚴重的盆腔及腰骶部疼痛，宮旁及附件區有明顯的壓痛及飽滿感，如繼續慢慢地觸摸時則有一種軟如海綿的感覺，并沒有慢性附件炎所常有的增厚及硬的條索狀物，也沒有腹肌緊張及反跳痛。當企圖用手法使後倒的子宮體複成前位時，病人更是感到疼痛難忍。
        三、常伴有經前期腫痛及某些神經衰弱的症狀。
        四、雖曾被診斷爲“慢性附件炎”或“慢性盆腔炎”，但卻很少妨礙懷孕。甚至于人工流産後被診斷爲慢性附件炎，症狀尚未治愈就又懷孕了。
        五、對以往按慢性盆腔爲所進行的各種治療均收效不大，甚至毫無效果。病人自覺有嚴重的婦科病，久治不愈，被婦科醫生視爲難治之症。
        六、對于具有前述症狀，經婦科檢查及其他輔助診斷方法，如子宮輸卵管造影等，排除盆腔器質性病變，而臨床疑爲盆腔靜脈瘀血症，可行盆腔靜脈造影協助診斷，具體實施詳後。
        七、盆腔靜脈造影術 盆腔靜脈造影術是将造影劑注子宮腔底部肌層内，使子宮靜脈、卵巢靜脈及部分陰道靜脈，髂内靜脈顯影，并以一定時間之間隔連續拍片，了解盆腔血液(主要是子宮靜脈及卵巢靜脈)流出盆腔的時間，作爲輔助診斷瘀血症的一個方法。
        在盆腔靜脈血運正常時，造影劑通常在20秒内完全流出盆腔；而在盆腔瘀血症時，靜脈回流速度明顯變慢，造影劑流出盆腔，要20秒以上的時間。

        【治療措施】
        治療以前，首先要弄清盆腔瘀血症患者的病因性因素，并認真判斷病情的嚴重程度。       一、輕症患者的治療
        不少病人是在産後或流産後不久或偶爾在1～2個月經周期内剛出現這方面的症狀，多不需用藥物治療。可針對其有關病因，給予衛生指導，使病人對本症的形成及防治有充分的理解。如每日中午，晚上休息時，改習慣性仰卧位爲側俯卧位(圖1)，糾正便秘，節制房事，做适當的體育鍛煉以增進盆腔肌張力及改善盆腔血循環。一般效果較好。有子宮頸糜爛者，及時治愈子宮頸糜爛，效果更加滿意。

        二、嚴重患者的治療
        有些病人已有多年的痛苦，經過不少醫生多次診治無效，故首先應使患者對本病有充分的認識，樹立戰勝疾病的信心，積極主動地配合治療。每日中午、晚上，堅持認真地依次先做10餘分鍾的膝胸卧位，再取側俯卧位休息，觀察效果，一般能使嚴重的盆腔疼痛等症狀明顯地得到減輕或緩和。根據“通則不痛”的道理，采用活血祛瘀的治療原則(如丹參、紅花、川芎、當歸、桃仁、蒲黃、靈脂等)及推拿療法，均有一定的效果。對有嚴重腫瘤及月經過多症狀者，在症狀出現前開始服少量的甲基睾丸素，也有效果。
        如側俯卧位療法有效而不能鞏固，可考慮手術治療，在選擇手術方法時，應考慮到患者的年齡，對生育的需求，症狀持續時間的長短以及是否伴有器質性病變，酌情先用以下方法：
        (一)圓韌帶懸吊術：用手術将後倒的子宮維持在前傾位，多能使肥大的子宮體及子宮頸縮小，盆腔疼痛等症狀大爲減輕或基本消失，效果較好。比較好的方法是，在腹股溝内環旁将圓韌帶繞過腹直肌側緣拉出腹膜外，在腹直肌的肌腹和腹直肌前鞘之間，縫固在腹直肌前鞘的内面。這種方法可保證被拉緊的圓韌帶和壁層腹膜側部之間的空隙最小，不像改良的Gilliams法将一圈圓韌帶拉出腹直肌前鞘，縫固在前鞘外面，容易發生術後腹壁痛。業已有人證明，這種痛清楚地局限于圓韌帶穿過筋膜的地方。觸診這個部位即可引起疼痛，還能摸到被拉出的這段圓韌帶。
        (二)闊韌帶裂傷修補術：适用于年輕、不再需生育而闊韌帶裂傷的重症盆腔瘀血症患者。醫生在術前并不能斷定患者有無闊韌帶裂傷，隻是因子宮Ⅲ度後傾，盆腔疼痛嚴重，患者年輕，雖不再需生育，也不願将子宮切除，而和病人商定行圓韌帶懸吊術和輸卵管結紮術，開腹後才發現有闊韌帶裂傷(多在後葉)，于是先将裂傷修補，再進而行輸卵管結紮和圓韌帶懸吊術。因此，實際上這是指一組手術(圖1、圖2)。
        圖1 側俯卧位
        (1)闊韌帶前部筋膜裂傷及其修補
        (2)闊韌帶裂傷及修補
        圖2 闊韌帶裂傷及其修補
        自從Allen和Master1995年首次報道後，30餘年來，經過10餘位學者300餘例的手術實踐和探索，證明這組手術能使絕大多數患者得到良好的治療效果，所有病人的子宮都恢複了正常位置和大小，且症狀及體征也幾乎全部消失。
        這種手術雖簡單，但操作要求細緻，經腹進行。不必修剪裂傷的邊緣，從宮頸與宮頸旁腹膜連接處開始，用1号絲線間斷縫合逐漸向外，隻要第一針确定縫着了裂傷的邊緣，随後縫合時，裂傷的界限就清楚可見。縫合時一定要注意輸尿管的行蹤，切不可誤縫了輸尿管，那怕是它的鞘膜。當裂傷縫合完後，腹膜下隆起的靜脈曲張也随之消失，主韌帶變得堅實有力，同時也将松弛的骶韌帶縮短。這樣，子宮就能保持前位。然後再結紮輸卵管；最後做圓韌帶懸吊術。
        (三)經腹全子宮及附件切除術；對40歲以上婦女，病避孕情嚴重者，尤其是合并月經過多或臨近絕經期的，行經腹全子宮附件切除術，效果較好。經腹比經陰道手術優點多，可将曲張的盆腔靜脈，特别是子宮靜脈及卵巢靜脈，盡多地切除(這是手術的主要目的之一)，并有利于修複闊韌帶及骶韌帶的損傷，使陰道斷端得到較好的固定。此外經腹手術不易損傷闊韌帶内增多的曲張的靜脈，出血少。需要保留一側卵巢時，經腹操作可使卵巢得到較适當的固定。
        (四)其他手術 如單純的圓韌帶縮短術，一側輸卵管卵巢切除術或骶前交感神經切除術一般效果均欠佳。結紮曲張的靜脈尤其不可取。

        【病因學】
        任何使盆腔靜脈流出盆腔不暢或受阻的因素，均可緻成盆腔靜脈瘀血。和男子相比，婦性盆腔循環在解剖學、循環動力學和力學方面有很大的不同。是易于形成盆腔瘀血的基礎。   
           一、解剖學因素
        女性盆腔循環的特點，主要是靜脈數量增多和構造薄弱。
        盆腔的中等靜脈如子宮靜脈、陰道靜脈和卵巢靜脈，一般是2～3條靜脈伴随一條同名動脈，卵巢靜脈甚至可多達5～6條，形成蔓狀靜脈叢，彎曲在子宮體兩側後方，直到它們流經骨盆緣前才形成單一的卵巢靜脈。在子宮、輸卵管、卵巢靜脈間有許多吻合支，在輸卵管系膜内，有子宮靜脈與卵巢靜脈的吻合支，并形成環狀的靜脈循環，再與外側的卵巢靜脈叢吻合。起源于盆腔髒器粘膜、肌層及其漿膜下的靜脈叢，彙集成兩支以上的靜脈，流向粗大的髂内靜脈。盆腔靜脈數量上的增多，是爲了适應盆腔靜脈流動緩慢的需要。
        盆腔靜脈較身體其他部位的靜脈壁薄，缺乏由筋膜組成的外鞘，沒有瓣膜，缺乏彈性，穿行在盆腔疏松的結締組織之中。因而容易擴張和形成衆多彎曲的靜脈叢。盆腔的中小靜脈隻在它進入大靜脈前才有瓣膜，有的經産婦還常有瓣膜功能不全。這些特點使盆腔髒器的靜脈系統，就像一個水網相連的沼澤一樣，能夠容納大量迅速流入的動脈血。
        此外，膀胱、生殖器官和直腸3個系統的靜脈叢彼此相通。由于缺少瓣膜，故三者間任何一個系統的循環障礙，皆可影響到其他兩個系統。(圖3、圖4)
        圖3 盆腔靜脈叢側面觀(示6個靜脈叢的位置)
        圖4           膀胱、子宮及陰道的靜脈與髂靜脈的關
        (顯示生殖系統靜脈沿前後兩個主幹引京戲的趨向)
        在盆腔靜脈的這些解剖學特點的基礎上，如再受以下相關因素的影響，便促成盆腔瘀血綜合征，而表現種種臨床征象。
        二、體質因素
        有些病人由于體質的因素，血管壁組織顯著薄弱，彈力纖維少，彈性差，易于形成靜脈血流瘀滞和靜脈曲張。即使第一次妊娠，平時不從事長時間站立或靜坐工作，就可能出現下肢及/或盆腔靜脈曲張及盆腔瘀血綜合征。
        三、力學因素
        不同力學因素證明能夠影響盆腔血液的流速，從而改變局部血管的壓力，靜脈更易受其影響。
        (一)：長期從事站立或坐着工作者，盆腔靜脈壓力持續增高，易于緻成盆腔瘀血綜合征。此類患者常訴稱久站久坐後下腹痛、腰痛加重，白帶量及月經量加多，而經過休息，往往症狀即減輕。此外，習慣于仰卧位睡眠者，由于子宮體的重力作用及膀胱充盈使子宮體向後移位，也可影響盆腔靜脈的流出。從力學角度來說，習慣性仰卧位睡眠時，盆腔大部分靜脈的位置均低于下腔靜脈，不利于盆腔靜脈的流出盆腔，側卧位或側俯卧位睡眠則有利于盆腔靜脈的流出。
        (二)子宮後傾：子宮後傾在婦科病人中占15～20%，在經産婦中可能還要高一些。100年前，人們曾認爲子宮後傾是造成各種盆腔症狀的原因，而經常行了宮懸吊術。到本世紀初，人們逐漸認識到絕大多數活動的子宮後傾一直沒有症狀，不需治療，隻有一部分子宮後傾的緻病痛作用。但很多醫生相信有少數活動的子宮後傾确可引起盆腔疼痛。
        子宮後傾時，卵巢叢血管随子宮體下降彎曲在骶凹的兩側，使靜脈壓力增高，回流受到影響，以緻使靜脈處于瘀血狀态。如再有仰卧位睡眠習慣，則久而久之便可引緻盆腔瘀血綜合征。
        (三)早婚、早育及孕産頻繁：妊娠期間因大量雄、孕激素的影響，再加上增大的子宮對子宮周圍靜脈的壓迫，可引起子宮周圍靜脈擴張。
        (四)便秘：便秘影響直腸的靜脈回流，而直腸和子宮、陰道靜脈互相吻合。痔叢充血必然引起子宮陰道叢充血，故習慣性便秘易于産生盆腔瘀血。
        (五)闊韌帶裂傷
        闊韌帶筋膜裂傷使得構造上薄弱，缺乏彈性，缺乏固有血管外鞘的靜脈更失去支持，而形成靜脈曲張，還使子宮後倒。
        (六)輸卵管結紮術：随着計劃生育的廣泛開展，輸卵管結紮術也是最常施行的計劃生育手術之一。近年來不少雜志陸續刊出有關結紮術後出現下腹痛、月經紊亂、繼發性痛經等并發症的報道。
        輸卵管結紮術是一種小手術，從理論上講，完全有可能不産生上述并發症。但事實上确有些結紮婦女出現一些令患者痛苦、使醫生棘手的并發症。
        四、植物神經紊亂
        盡管有上述種處原因及解剖學病變，但至今不少婦産科工作者認爲盆腔瘀血綜合征的某些症狀如：抑郁、憂傷、心情煩躁、易疲勞、慢性疼痛、腰痛、性感不快等，在很大程度上與患者的精神狀态有關。可能系因植物神經功能紊亂的結果。
        五、其他
        臨床上發現了子宮肌瘤、慢性盆腔炎(尤其是形成輸卵管卵巢囊腫者)、哺乳期閉經、中、重度子宮頸糜爛等患者，在做盆腔靜脈造影時，有的也顯示盆腔靜脈瘀血現象；而長期憂郁、久病、失眠等精神影響，及經前期雌、孕激素水平波動者，也有類同盆腔瘀血症的症狀。前一類情況的盆腔靜脈瘀血景象可視爲一種并發變化；後一類情況則可考慮爲盆腔瘀血綜合征的加重因素。

        【病理改變】
        大體病理所見：外陰靜脈及充盈以至曲張，陰道粘膜紫藍着色，宮頸肥大、水腫，頸管粘膜常呈外翻性糜爛，周圍粘膜紫藍着色，有時可在宮頸後唇看到充盈的小靜脈，宮頸分泌物很多。手術所見，絕大多數患者子宮後倒在骶凹内，表面呈紫藍色瘀血狀或黃棕色瘀血斑點及漿膜下水腫，可看到充盈，曲張的子宮靜脈，兩側卵巢靜脈叢像一堆蚯蚓狀彎曲在後倒的宮體側方，可能一側較另一側更重一些，有時像靜脈瘤一樣異常粗大。輸卵管系膜内的靜脈也較正常明顯增粗、充盈，直徑可達0.8～1.0cm，有的呈靜脈瘤樣。把子宮搬成前位後，有可能在兩側闊韌帶後葉凹陷處看到腹膜裂傷，少數裂傷象睜大的眼裂一樣，裂傷可向内延伸到骶骨韌帶象缺如一樣。有的裂傷較小，還有的後葉腹膜菲薄，可見充盈、曲張的子宮靜脈從裂傷處隆起膨出。通常，不超過10分鍾，就可看到搬成前位的子宮已由紫藍色恢複到正常的淡紅色。鏡下，子宮内膜間質水腫，靜脈充盈，擴張。卵巢一般較大，囊狀，表現水腫樣。腺體水腫、充血，導緻脹痛。遇有闊韌帶裂傷及Ⅲ度子宮後傾者，子宮直腸凹陷内可有30～80ml不等的淡藍色漿液性液體。

        【臨床表現】
        盆腔瘀血綜合征的主要表現，是範圍廣泛的慢性疼痛、極度的疲勞感和某些神經衰弱的症狀。其中以慢性下腹部疼痛、低位腰痛、快感不快、極度的疲勞感、白帶過多和痛經爲最常見，幾乎90%以上的病人具有程度不等的上述症狀。所謂慢性疼痛，系指各種形式的疼痛曆時半年以上，頻率爲每周不少于5天，每天疼痛時間不少于4小時者。此外，病人還常有月經過多，經前期脹痛，經前期排便痛，膀胱刺激症狀及陰道墜痛，墜痛等。這些症狀皆在下午、晚上或站立後加重，後，月經臨來前更甚。       一、下腹部疼痛
    多數爲慢性耳骨聯合上區彌漫性疼痛，或爲兩側下腹部疼痛，常常是一側較重，并同時累及同側或下肢，尤其是大腿根部或髋部酸痛無力，開始于月經中期。有少數病人偶爾表現爲急性發作性腹痛，易誤診爲急性闌尾炎、卵泡破裂、異位妊娠破裂。
        二、低位腰痛
        病人所指的疼痛部位相當于骶臀區域水平，少數在骶骨下半部，常伴有下腹部疼痛症狀。經前期、長久站立和後加重。
        三、痛經
        幾乎半數以上患者有此症狀。特點是月經前數天即開始出現下腹痛、腰骶部痛或盆腔内墜脹痛，有的還逐漸轉爲痙攣性疼痛，到月經來的前一天或第一天最厲害，月經第二天以後明顯減輕。
        四、性感不快
        如問及病人，常訴稱時有不同程度的痛感，多爲深部痛，有的幾乎難以忍受，不但當時疼痛，次日下腹痛、腰痛、白帶多等症狀都明顯加重，因而病人對産生了厭煩。
        五、極度疲勞感
        病人往往整天感到非常疲勞，幾乎無力完成自己所擔負的工作(包括家務)。
        六、白帶過多
        一半以上的病人有白帶過多的症狀。白帶的性狀多爲清晰的粘液，無感染征。
        七、月經改變
        一部分病人有月經過多的改變，常因其子宮肥大被誤診爲子宮肌瘤或子宮肥大症。還有一部分病人月經量反較前減少。但伴有明顯的經前期痛。
        八、瘀血性痛
        70%以上的病人伴有瘀血性疼痛、腫脹。患者自己能摸到硬結，并有壓痛，多于月經中期以後随上述症狀同時出現，至月經前一天或月經來潮的第一天達高峰，月經過後，随同上述症狀有所減輕，或完全消失。有的病人其疼痛較盆腔疼痛爲重，以至成爲來診的主訴。
        九、外陰陰道腫脹、墜痛
        盆腔瘀血症患者常有外陰和陰道内腫脹、墜痛感，或有外陰燒灼、瘙癢感。外陰可表現着色，腫脹或肥大，以至某種程度的靜脈充盈、怒張或曲張。
        十、膀胱和尿道症狀
        約有1/3以上患者在經前期有明顯的尿意頻數及排尿痛症狀，常被懷疑爲泌尿道感染，但尿常規檢查正常。對某些症狀嚴重的患者進一步做膀胱鏡檢查，可發現膀胱三角區靜脈充盈、充血和水腫。個别患者由于瘀血的小靜脈破裂可導緻血尿。
        十一、直腸墜痛
        一部分患者有不同程度的直腸墜感、直腸痛或排便時直腸痛，以經前期較明顯，尤以子宮Ⅲ度後位者較多見。
        十二、植物神經系統的症狀
        絕大多數盆腔瘀血症患者都伴有某些植物神經系統的症狀。其表現和嚴重程度雖不盡相同，但不外乎以下幾個方面：
        (一)一般神經系統症狀：心情煩躁，易激動，好生氣，好哭有淚，情緒低落或心情憂郁，夜夢多，白天疲勞感及精神體力上的無能感常很嚴重，常有頭痛，多爲枕後部痛而非一般經前期頭痛的類型。
        (二)心血管方面：可有心悸、心前區悶脹不适。
        (三)呼吸系統方面：有氣短感，常需用力大口吸氣。
        (四)消化系統方面：有呃氣、腹脹及排氣不暢的感覺。自覺食欲很差，消化不良，但實際上并不少吃，也不消瘦。
        (五)其他：全身到處有莫可言狀的酸痛不适，如肩關節痛、髋關節痛、手指緊感，不少人還有眼球脹感等等。
        十三、體征
        與上述主觀症狀的嚴重程度不相稱。腹部檢查的唯一發現是壓痛，部位多在恥骨聯合上區，或在下腹部兩側有深壓痛，一般來說并不顯著，甚至沒有一個恒定的特别明顯的壓痛點，即使在病人感到最痛的部位，也沒有腹有緊張及反跳痛。婦科雙合診時，查到子宮多爲後位，稍大或正常。子宮頸肥大，呈紫藍色，大多光滑，亦有糜爛者。
        部分病人自覺内有硬結，但檢查所見隻是下方彌漫性腫大的乳腺組織，多伴有不同程度的觸痛。

        【預防】
        貫徹“預防爲主”的方針，針對盆腔瘀血症的病因，采取預防措施，可以避免或減少其發生。       加強計劃生育宣傳，防止早婚、早育、過頻及生育較密，提倡最多生兩個孩子，兩次生産至少應有3～5年的間隔，使生殖器官不僅在解剖上、生理功能上，而且血管的性能都得充分的恢複。宣傳科學方法避孕，不采用中斷避孕法。也不主張禁欲。
        重視體育鍛煉，增強體質，改善一般健康情況，對某些體質較弱的人尤爲重要。
        加強産後衛生宣傳，推廣産後體操，對促使生殖器官及其支持組織的恢複有很大好處。休息或睡眠時避免習慣性仰卧位，提倡兩側交替側卧位，有利于預防子宮後位的形成。防止産後大便秘結及尿潴瘤，有助于生殖器官的恢複及盆腔靜脈的回流。
        注意勞逸結合，避免過度疲勞，對長期從事站立或坐位工作者，有可能時應開展工間操及适當的活動。此外，不論能否入睡，中午躺在上休息一段時間，可消除上午的疲勞。但值得提出的是，卧床休息或睡眠時，不同的姿式對消除疲勞，改善盆腔血運有不同的效果。從力學的觀點來說，仰卧位時，盆腔大部分靜脈的位置均低于下腔靜脈，其靜脈壓力雖較立或坐着時減低不少，但較側俯卧位時明顯增高。前人在養身功中就有“站如松、坐如鍾、卧如弓”的銘言。所以，提倡從習慣上采取血曲腿側俯卧位，對防止甚至治療某些輕症的盆腔瘀血症，都有很好的效果。