引産

    引産是指妊娠28周後,用人工方法誘發子宮收縮而終止妊娠。人工方法包括藥物或器械手段促使分娩發動。

    引産不但要掌握時機,更重要的是要安全并争取陰道分娩,減少剖宮産及其他手術助産.而催産是指正式臨産後,以人工的方法促進宮縮,加速分娩,與此同時要盡量減少因催産而發生的副作用.要使引産及催産有利于母兒健康首先必須了解和掌握引産及催産的适應證及診療操作規範,使并發症降到最低。

　 引産的方法包括水囊引産、天花粉引産、利凡諾引産、芫花萜引産、前列腺素引産。
 　妊娠16周以後，由于上述的生理特點，中止妊娠的途徑則與早孕完全不同，而與足月妊娠時引産近似，須引起規律性子宮收縮，促使宮頸管消失、宮口開大。中期妊娠時較足月妊赈難于發動宮縮，宮頸擴張條件亦較差，須通過以下幾種途徑中止妊娠：

　　1．藥物刺激子宮收縮。正常妊娠時，體内的孕酮與前列腺素呈平衡狀态，不易誘發宮縮，尤其在妊娠中期時平衡狀态更加穩定，即使用一般宮縮藥如催産素也很難引起有效宮縮。外源物加強前列腺素的優勢，打破這種平衡，可引起節律性宮縮導緻流産。外源性前列腺素引産和芫花及利凡諾引産引起的内源性前列腺素增加，都屬于此種作用。引産的方法和途徑有哪些？

　　2．藥物減少胎盤激素的分泌。應用藥物直接作用于滋養葉細胞，使其退化變性，因而使胎盤功能減退，絨毛膜促性腺激素及孕酮分泌減少。孕酮失活後，使體内前列腺素解除抑制，導緻流産。天花粉、利凡諾及高滲鹽水等均可引起滋養葉細胞壞死。

　　3．機械性刺激子宮收縮。包括急劇增加子宮容量和機械性刺激宮頸管引起反射性宮縮。高滲鹽水或其他高滲溶液注入羊膜腔内使羊水量驟增屬于前者。宮内放水囊，一方面增加宮内壓，同時亦有刺激宮頸管作用。明膠棒、探條、宮内放置導尿管等均屬于機械性刺激宮縮。

　　4．手術取胎。包括經腹和經陰道剖宮取胎及鉗刮術等。

孕中期引産

　  中期妊娠引産是在妊娠16～24周采用藥物或水囊等方法，将胎兒及其附屬物排出體外，使妊娠終止的一種方法。它比鉗刮術的操作更爲複雜，危險性更大。

　　孕中期引産适應症

　　凡是在妊娠16～24周，要求終止妊娠而無禁忌症者，可以施行此術。

　　孕中期引産禁忌症

　　（l）各種疾病的急性期。

　　（2）患心、肝、腎等疾病不能負擔手術者。

　　（3）凝血機能障礙、嚴重貧血或過敏體質者。

　　（4）子宮發育畸形、宮頸有瘢痕或粘連，陰道分娩有困難者。

　　（5）生殖器急性炎症，24小時内體溫37℃以上者。

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 水囊引産術的禁忌症

1.各種全身疾病的急性期。

2.子宮有瘢痕。

3.生殖器官急性炎症。

4.妊娠期間有反複陰道出血及前置胎盤、死胎或過期流産，對于晚期妊娠還包括重度妊高症、心髒病有心力衰竭、羊水過多和胎膜早破等。

     引産前後的注意事項

      孕婦在引産前一定要禁房事１周，洗澡，尤其是下腹部及更應清洗幹淨；引産時醫生應嚴格執行無菌操作；引産後如有陰道出血、發熱，應查明原因，清除宮腔内的殘留組織以止血及避免感染源的存在。患者一旦出現發熱，要做細菌培養，并予以大劑量的抗生素以控制感染。還應避免盆腔炎、腹膜炎或敗血症等嚴重并發症的發生。

 

　　中期妊娠引産的方法有哪幾種？

　　中期妊娠引産的方法主要有兩大類，一大類爲水囊加催産素的引産方法；另一大類爲藥物引産，如利凡諾爾引産、天花粉引産、高滲鹽水置換、蕪花萜膜引産、甘遂弓沖、前列腺素引産、稀釋的酒精引産等。就目前各種中期妊娠引産方法來看，根據國内現實條件，結合考慮方法簡便，流産時間較短，用藥量少，效果好，副作用輕，并發症少，藥源廣以及經濟等因素，我國常用的是水囊加催産素引産和利凡諾爾引産，分别介紹如下：

　水囊引産

　　适合于妊娠16～24周要求終止妊娠者，但如子宮有瘢痕，有生殖器官炎症，心、肝、腎疾病處于急性階段，妊娠期反複陰道出血者均不适宜。

　　凡是要求水囊引産者，均應經門診檢查合格後收入院。放水囊之前，要求陰道清潔度合格（1度），可先沖洗陰道3天。放入水囊時一定要無菌操作。水囊是用雙層避孕套制成，先煮沸消毒，然後放入宮腔内。根據懷孕的月份大小，醫生掌握向囊内注入無菌生理鹽水的量。注入後将水囊末端用絲線紮緊，外面包紗布1塊，置于陰道内。次日取出水囊及紗布，同時靜脈點滴小量的催産素，以刺激子宮收縮。此時應有專人（醫生或護士）詳細觀察血壓、脈搏及子宮收縮、腹痛等引産情況及其它特殊情況。如發現子宮收縮過強、宮頸口不開，應及時處理。待宮頸口開大，胎兒、胎盤娩出後，詳查産道有無裂傷，如有要立即縫合；核對胎盤、胎膜完整否，如不完整，應立即行清宮術。然後給以抗生素、宮縮劑以及退乳藥物。所以水囊引産必須住院施行。

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　　利凡諾爾引産

　　采用此種方法引産的孕婦都要經過門診檢查合格後收入院。引産前要求先做利凡諾爾過敏試驗。采用1：5000利凡諾爾5～10毫升，裝入滴眼瓶内，滴入眼内2滴，20分鍾後觀察結果；也可用1：4000利凡諾爾0.1毫升做皮内試驗。如有限結合膜或鼻粘膜充血、水腫、鼻塞、心慌、偏頭痛、皮疹等，均爲對利凡諾爾過敏，不能采用此種方法引産；如陰性則可施行。此外，引産前孕婦要清潔皮膚、剃毛、排空小便。皮膚消毒後，将無菌的利凡諾爾藥液100毫升，通過下腹部注入羊膜腔内，刺激子宮收縮，使子宮由不規律收縮轉爲規律收縮，宮頸口慢慢開大，将胎兒引出來。這是一種成功率較高、安全可靠的引産方法。此法的缺點是有少數孕婦在引産時發熱，一般不超過38℃，但經抗生素治療，很快可以降至正常；另一缺點是蛻膜殘留，以緻大部分孕婦引産術後需做清宮術。

　　中期妊娠引産并發症

　　中期妊娠引産的方法比較多，但因孕周較長，胎兒較大，在引産中及引産後易出現以下并發症：

　　引産後出血：胎兒娩出後出血量達400毫升以上，稱之爲中期引産後出血。如果短時間内大量出血，病人會發生休克而危及生命。出血的原因：①分娩後子宮收縮無力，這是引産後出血最常見的原因。正常情況下，胎兒娩出後，胎盤很快就會分離，随即排出，子宮壁上的血管由于子宮收縮，随即閉合，血流就會逐漸停止。但由于某些原因，如原有子宮肌瘤、子宮發育不良等，均會引起子宮收縮不良而發生産後出血、此時應在醫生指導下強力按摩子宮底部或雙手壓迫子宮，使子宮收縮；必要時在無菌情況下，清除宮腔内的凝血塊及應用子宮收縮藥物，如催産素或麥角；如出血仍不止，即用浸有乙醇的紗布填塞陰道下1／3部位止血。②由于胎盤問題而引起的出血，胎兒未娩出前的出血，可能爲前置胎盤或部分前置；或胎盤部分早期剝離引起。胎兒娩出後胎盤剝離不全，即一部分與子宮壁分離，其它部分尚未剝離，或雖大部分排出，仍有一小部分未排出而滞留在子宮腔内，都可以影響子宮的收縮，造成出血。有時部分胎盤與子宮壁粘連，不能自然分離，而從其它剝離的部分出血，這種出血量較多。出現上述情況，應立即行鉗刮術，或徒手取胎盤，然後再行刮宮術，血可立刻止住。術後予以宮縮劑及用抗生素預防感染。③凝血功能障礙，如孕婦患出血性疾病、重症病毒性肝炎等均可引起出血，應入有條件的醫院，必要時請有關科室會診，共同治療，以防止産後出血。

　　産道損傷：在引産過程中由于宮縮較強，宮頸口小及彈性差，往往易出現産道損傷，如後穹窿、宮頸口裂傷及陰道裂傷等。此時應清楚暴露裂傷部位，立即縫合，可以達到止血的目的。

　　還有另一種嚴重的損傷即子宮破裂。其原因是引産前未明确胎位或胎兒畸形，如腦積水、聯體胎等，使分娩中胎兒下降受阻，但又不能從陰道娩出，最後導緻子宮破裂，裂口多在子宮下段，因此處擴張後最薄；此外，如曾有人工流産術穿孔史，人工流産次數太多等，子宮壁上面有陳舊瘀痕，再次分娩時，由于強烈的子宮收縮，也容易發生子宮破裂；在引産時濫用催産素，由于劑量過大，造成子宮強烈收縮，使子宮頸口不能擴張開大，也可能發生子宮破裂。上述各種原因造成的子宮破裂，幾乎都是可以預防的。如做好避孕工作，避免多次人工流産術；引産前做好各項檢查，發現胎位不正、胎兒異常，立即予以糾正；引産中嚴密觀察産程，嚴格掌握催産素的使用指征及劑量，一旦發現胎兒異常（如聯體胎等）并懷疑有子宮破裂時，應立即施行小剖宮手術，而決不能從陰道分娩。采取以上這些措施，均可避免子宮破裂的發生。

　　羊水栓塞：這是在鉗刮術及中期引産中比較兇險的一種并發症。引産中由于宮頸管逐漸展開，宮口開大，部分血管開放，強而有力的子宮收縮使宮腔内壓力增高，胎膜破裂，于是部分或大部分羊水湧入血管内。此時患者有呼吸困難、咳嗽、顔面青紫、煩躁不安、寒戰、嘔吐、出冷汗、胸悶，甚至抽搐等。檢查時血壓下降，脈搏增快，肺部有哩音。如不及時搶救，就會發生陰道大出血，血液不凝固，少尿以至無尿，進而危及生命。

　　爲了預防及搶救這一可怕的并發症，應做到：①做好避孕工作。如發生計劃外妊娠，應早期作人工流産手術。②如妊娠月份大而需要引産，應住院進行。③引産時防止強烈的子宮收縮，如放慢催産素的滴速；予以阿托品或杜冷丁以解除痙攣和止痛。④吸氧。⑤予以抗脫敏的藥物如地塞米松。③防治心力衰竭。⑤防治腎功能衰竭。⑥糾正酸中毒。⑦對症處理。⑧應用抗生素以預防感染。盡快清除宮内容物，以防止羊水在每次官縮時再繼續進入母體循環。

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　　感染：在引産過程中或引産2周之内，産婦發熱，體溫高達38℃以上，伴寒戰，尤其在引産後持續高熱24小時以上不降，即爲并發感染。并發感染時，患者尚可有持續性下腹部疼痛，陰道流膿性或膿血性分泌物，有臭味，嚴重者可出現血壓下降、脈搏細速、腹部拒按并有壓痛及反跳痛。

　　引起感染的原因通常是腹部皮膚未清洗幹淨；患者隐瞞私自史；醫院無菌操作不嚴；引産後胎盤殘留在宮腔内時間較長等。因此，孕婦在引産前一定要禁房事1周，洗澡，尤其是下腹部及更應清洗幹淨；引産時醫生應嚴格執行無菌操作；引産後如有陰道出血、發熱，應查明原因，清除宮腔内的殘留組織以止血及避免感染源的存在。患者一旦出現發熱，要做細菌培養，并予以大劑量的抗生素以控制感染。還應避免盆腔炎、腹膜炎或敗血症等嚴重并發症的發生。

 

什麽情況下需引産？

      由于某些特殊原因，孕婦會招緻不良惡果或危險，隻有終止妊娠，進行引産手術，才能确保母體健康或使胎兒脫離宮内險境。凡孕婦妊娠28周後具有以下不良情況者，均應經醫師确定，施行引産手術：

   　　患慢性腎炎的孕婦：有些病者本來就不宜懷孕，在懷孕後更會加重腎髒負擔，促使各種症狀加重，不利胎兒的生長發育和母體的恢複。此種情況應當及早引産，結束妊娠。

   　　有重度妊娠中毒症的孕婦：病症發生在妊娠中期和後期，孕婦全身小血管收縮，出現血壓升高、頭痛頭暈、嘔吐、下肢水腫、小便排出蛋白，經過治療後病情無好轉，如其繼續妊娠時容易發生抽搐(子痫)或胎盤與子宮壁容易提早剝離，可引起子宮大出血，并會發生胎兒缺氧(窒息)甚至有死亡在宮内的危險。所以在重度妊娠中毒症的情況下，應該引産。

   　　羊水過多的孕婦：孕婦羊水過多時，子宮底會急驟升高，壓迫孕婦的胃，甚至使心髒移位，常會導緻孕婦心悸、憋氣，難以平卧，影響睡眠和飲食。如經醫師确診爲羊水過多緻使孕婦惡性反應及胎兒畸形者，應立即引産，終止妊娠。

   　　宮内死胎：倘若孕婦感覺胎動消失，經醫生檢查确定胎兒死在宮内者，應立即引産排除死胎，以保孕婦生命安全。

   　　孕婦患有糖尿病或其他嚴重器質性疾病者：患這些病症的孕婦，因身體虛弱、精力不濟，繼續妊娠時對孕婦本身與胎兒都不利，應當考慮引産。

   　　以超聲波等法檢查，發現胎兒嚴重畸形或胎兒不能生存者，也需立即引産。

引産或刺激分娩

     選擇性引産，即非醫學原因所需的引産，常常被那些遠離醫院而不能及時到達醫院生産的産婦所接受。一部分孕婦需在預産期左右的時間裏住院。因此，必須準确推算預産期，有時還需行羊膜腔穿刺來确定卵磷脂/鞘磷脂的比值(L/S)。
　　當因産科或其他疾病需引産時，應在明确引産原因而且疾病被控制時才可進行，并且應有所記錄。最安全有效的引産方式就是靜脈滴注稀釋的催産素，可用輸液泵以求精确控制劑量。通常從0。5~2mU/min開始，如果宮縮不理想，可每15~30分鍾增加0。5~2mU。最大劑量不超過40mU/min，或者不持續30分鍾以上。否則由于水的蓄積作用，是十分危險的。一般情況下，隻需10~12mU/min以下劑量就可達到引産目的。胎兒外監護是十分重要的，一旦能夠安全地破膜，即可進行胎内監護。

　　正常分娩時，當宮縮強度不理想，亦可用催産素刺激加強宮縮，但在此之前，必須明确診斷。因爲在潛伏期(宮頸稍有展平，宮頸口未開，宮縮不規則)，休息，散步或安慰鼓勵比催産素更爲有利。而當宮頸管展平，宮頸口開4cm，且宮口擴張每小時＞1cm時，産程真正開始。但如果遲遲不能進入真正産程，則認爲是低張力性子宮收縮不良。比較好的治療方法是應用稀釋的催産素刺激宮縮。

　　有時也會出現宮縮過強，過頻，即出現高張力性子宮收縮。這種情況下，任何刺激宮縮的藥都不能再應用。改變産婦姿勢，應用一些止痛藥會有一定幫助。另外，羟苄羟也有一定的療效。