小兒結核性腦膜炎有哪些表現及如何診斷？

　　1早期診斷依靠詳細詢問病史  包括密切接觸史及BCG接種史周密的臨床觀察及對本病的高度警惕性凡有結核病接觸史結素反應陽性或已有結核病的小兒當出現下列症狀時如性情改變輕微發熱頭痛抽搐無原因嘔吐頑固性便秘或嗜睡及煩躁相交替時應考慮到本病的可能性

　　2臨床表現  皮膚粟粒疹的發現對診斷有決定性意義眼底檢查對診斷亦有幫助眼脈絡膜上發現結核結節與肺X線片中見到粟粒型肺結核有同等的價值

　　3胸部X線攝影對診斷有幫助  根據1180例結腦患兒X線檢查顯示有活動性肺結核者達86.9%其中屬于粟粒型肺結核者454例占活動性肺結核的44.2%但需注意亦有8.6%患兒肺部正常這些都年長兒童

　　4對可疑爲本病的小兒應早做結素試驗  陽性反應對診斷有助但結腦患兒對結素反應有時較弱因此OT0.1mg或PPD5IU不引起反應時應以OT1～2mg或PPD250IU的劑量複試

　　5腦CT檢查  北京兒童醫院自1986～1992年對50例結腦患兒做腦CT檢查發現結腦CT所見異常與我院過去152例病理檢查結果極爲相似說明腦CT檢查對結腦診斷有意義

　　6腦電圖檢查  急性期患兒絕大多數腦電圖異常表現爲彌漫性δ（3周/秒以下）及θ（4～7周/秒）慢活動不對稱可見不對稱偶發尖式棘尖-慢棘-慢等現理波于合并結核瘤或局部腦梗塞時可見占位性或局竈性改變；表現爲局部δ波但腦電圖的改變無特異性僅可作爲臨床的輔助診斷而對病原的鑒别診斷方面意義不大而對随訪治療效果判斷預後及後遺症有幫助

　　7最可靠的診斷根據是從腦脊液查見結核杆菌  應盡量争取在未進行治療以前認真檢查将腦脊液靜置後形成的蛋白膜固定于玻璃上作耐酸染色可查到結核杆菌曾統計50例腦脊液留膜檢查結核杆菌陽性率高達54%除 用直接塗片檢查外還可用腦脊液沉澱作病理切片檢查進行腦脊液培養或豚鼠接種

　　8尚有一些早期診斷方法可供參考

　　（1）腦脊液的淋巴細胞轉化試驗：有人用3H胸腺嘧啶摻入法測定腦脊淮淋巴細胞轉化見到在結腦時在PPD刺激下腦脊液淋巴細胞轉化率明顯升高具有早期診斷意義

　　（2）腦脊液乳酸鹽測定：對鑒别結腦及病毒性腦炎有意義因此腦脊液乳酸鹽測定對鑒别腦與病毒腦炎很有意義對鑒别結腦與化腦也有一定價值

　　（3）腦脊液腺苷脫氨酸的活性測定：結腦病人的腦脊液大多數腺苷脫氨酶活性高于正常（正常人<9U/L）試驗的敏感性甚高簡單易行可做爲早期診斷的協助

　　（4）腦脊液免疫球蛋白的測定：結腦時腦脊液IgG明顯升高高于病毒性腦炎和化膿性腦膜炎；IgA及IgM稍高較病毒腦炎高但較化膿性腦膜炎低

　　有明顯的腦膜刺激征出現以前應與一般非神經疾患相鑒别包括上呼吸道感染肺炎消化不良蛔蟲病傷寒手足搐搦症等此時做腰椎穿刺激症狀及體征後甚至在腦脊液檢查後仍需與一系列中樞神經系統疾患想鑒别

　　1化膿性腦膜炎  其中最易混淆者爲嗜血流感杆菌腦膜炎因其多見于2歲以下小兒腦脊液細胞數有時不甚高其次爲腦膜炎雙球菌腦膜炎及肺炎雙球菌腦膜炎鑒别除結核接觸史結素反應及肺部X線檢查可助診斷外重要的還是腦脊淮檢查在細胞數高于外重要的還是腦脊液檢查在細胞數高于1000×106/L（1000/mm2）且分類中以中性多形核粒細胞占多數時自應考慮化膿性腦膜炎；但更重要的是細胞學檢查

　　2病毒性中樞神經系統感染  主要是病毒性腦炎病毒性腦膜腦炎及病毒性脊髓炎均可與結腦混淆其中散發的病毒腦炎比流行性者更需加以鑒别

　　各種病毒性腦膜炎之診斷要點爲：①常有特定之流行季節②各有其特殊的全身表現如腸道病毒可伴腹瀉皮疹或心肌炎③腦脊液改變除細胞數及分類與結腦不易鑒别外生化改變則不相同病毒性腦膜腦炎腦脊液糖及氯化物正常或稍高蛋白增高不明顯多低于1g/L（100mg/dl）④各種病毒性腦炎或腦膜炎有其特異的實驗室診斷 方法如血清學檢查及病毒分離等（參閱各有關專章節）

　　輕型病毒腦炎和早期結腦鑒别比較困難處理原則是：①先用抗結核藥物治療同時進行各項檢查如結素試驗肺X線片等以協助診斷②不用激素治療如短期内腦脊液恢複正常則多爲病毒腦炎而非結腦③鞘内不注射任何藥物以免引起腦脊液成分改變增加鑒别診斷之困難

　　3新型隐球菌腦膜腦炎  其臨床表現慢性病程及腦脊液改變可酷似結腦但病程更長可伴自發緩解慢性進行性顱壓高症狀比較突出與腦膜炎其他表現不平等本病在小鍺較少見故易誤診爲結腦确診靠腦脊液塗片用墨汁染色黑地映光法可見圓形具有厚莢膜折光之隐球菌孢子沙保培養基上有新型隐球菌生長

　　4腦膿腫  腦膿腫患兒多有中耳炎或頭部外傷史有時繼發于膿毒敗血症常伴先天性心髒病腦膿腫患兒除腦膜炎及顱壓高症狀外往往有局竈性腦征腦脊液改變在未繼發化膿性腦膜炎時細胞數可從正常到數百多數爲淋巴細胞糖及氯化物多正常蛋白正常或增高鑒别診斷借助于超聲波腦電圖腦CT及腦血管造影等檢查

　　5但腦瘤與結腦不同處爲： ①較少發熱②抽搐較少見即使有抽搐也多是抽後神志清楚與晚期結腦患兒在抽搐後即陷入昏迷不同③昏迷較少見④顱壓高症狀與腦征不相平行⑤腦脊液改變甚少或輕微⑥結素試驗陰性肺部正常爲确診腦瘤應及時作腦CT掃描以協助診斷

　　典型的結腦診斷比較容易但有些不典型的則診斷較難不典型結腦約有以下幾種情況：①嬰幼兒起病急進展較快有時可以驚厥爲第1症狀②早期出現腦實質損害症狀表現爲舞蹈症或精神障礙③早期出現腦血管損害表現爲肢體癱瘓者④同時合并腦結核瘤時可似顱内腫瘤表現⑤其他部位的結核病變極端嚴重可将腦膜炎症狀及體征掩蓋而不易識别⑥在抗結核治療過程中發生腦膜炎時常表現爲頓挫型對于以上各種不典型垢情況診斷需特别謹慎防止誤診　

　　皮膚粟粒疹的發現對診斷有決定性意義眼底檢查對診斷亦有幫助眼脈絡膜上發現結核結節與肺X線片中見到粟粒型肺結核有同等的價值