炭疽病

炭疽病是由炭疽杆菌引起食草動物的急性傳染病。一種人畜共患的急性傳染病。人因接觸病畜及其産品或食用病畜的肉類而發生感染。臨床上主要表現爲皮膚壞死潰瘍、焦痂和周圍組織廣泛水腫及毒血症症狀，偶爾引緻肺、腸和腦膜的急性感染，并可伴發敗血症。

[病原學]

炭疽杆菌 系一需氧或兼性厭氧無鞭毛的粗大杆菌，長4一8μm，寬1一15μm 。菌體兩端平削呈竹節狀長鏈排列，革蘭染色陽性。在人體内有莢膜形成并具較強緻病性，無毒菌株不産生莢膜。炭疽杆菌生活力強，在一般培養基上生長良好。炭疽杆菌繁殖體于56℃2小時、75℃1分鍾即可滅。常用濃度的消毒劑也能迅速殺滅。在體外不适宜的環境下可形成卵圓形的芽胞。芽胞的抵抗力極強，在自然條件或在腌漬的肉中能長期生存。在土壤裏可生活數十年，在皮毛上能存活數年。經直接日光曝曬100小時、煮沸40分鍾、l40℃幹熱3小時、110℃高壓蒸汽60分鍾、以及浸泡于10%甲醛溶液15分鍾、新配苯酚溶液 (5%)和20%含氯石灰溶液數日以上，才能将芽胞殺滅。

炭疽杆菌的抗原組成有莢膜抗原、菌體抗原、保護性抗原及芽胞抗原4種。莢膜抗原是一種，能抑制調理作用，與細菌的侵襲力有關，也能抗吞噬，有利于細菌的生長和擴散;菌體抗原雖無毒性，但具種特異性;保護性抗原具有很強的免疫原性;芽胞抗原有免疫原性及血清學診斷價值。

炭疽杆菌繁殖體能分泌炭疽毒素，此毒素由第I因子(水腫因子，EF)、第Ⅱ因子 (保護性抗原，PA)及第Ⅲ因子 (緻死因子，LF)所組成的複合多聚體。3種成分個别注人動物體内均無毒性，但保護性抗原加水腫因子或緻死因子則可分别引起水腫、壞死或動物死亡。

[流行病學]

炭疽散布于世界各地，尤以南美洲、亞洲及非洲等牧區較多見，呈地方性流行，爲一種自然疫源性疾病。近年來由于世界各國的皮毛加工等集中于城鎮，炭疽也暴發于城市，成爲重要職業病之一。目前本病在國内的發病率已逐漸下降。

(一)傳染源 患病的牛、馬、羊、駱駝等食草動物是人類炭疽的主要傳染源。豬可因吞食染菌青飼料;狗、狼等食肉動物可因吞食病畜肉類而感染得病，成爲次要傳染源。炭疽病人的分泌物和排洩物也具傳染性。

(二)傳播途徑 人感染炭疽杆菌主要通過工業和農業兩種方式。接觸感染是本病流行的主要途徑。皮膚直接接觸病畜及其皮毛最易受染，吸入帶大量炭疽芽胞的塵埃、氣溶膠或進食染菌肉類，可分别發生肺炭疽或腸炭疽。應用未消毒的毛刷，或被帶菌的昆蟲叮咬，偶也可緻病。

(三)易感者 人群普遍易感，主要取決于接觸病原體的程度和頻率。青壯年因職業 (農民、牧民、獸醫、屠宰場和皮毛加工廠工人等)關系與病畜及其皮毛和排洩物、帶芽胞的塵埃等的接觸機會較多，其發病率也較高。一次感染後有較持久的免疫力。

全年均有發病，7一9月份爲高峰。吸入型多見于冬春季。

[發病機制與病理]

當一定數量的芽胞進入皮膚破裂處、吞入胃腸道或吸入呼吸道時，如果人體抵抗力低下或減弱，病原菌借其莢膜的保護，首先在局部繁殖，産生大量毒素，導緻組織及髒器發生出血性浸潤、壞死和嚴重水腫，形成原發性皮膚炭疽、腸炭疽及肺炭疽等。當機體抵抗力降低時緻病菌即迅速沿淋巴管及血循環進行全身播散，形成敗血症和繼發性腦膜炎。皮膚炭疽因缺血及毒素的作用，真皮的神經纖維發生變性，故病竈處常無明顯的疼痛感。如人體健康，而進入體内的芽胞量少或毒力低，則可以不發病或出現隐性感染。

炭疽杆菌的緻病主要與其毒素中各組分的協同作用有關。炭疽毒素可直接損傷微血管的内皮細胞，使血管壁的通透性增加，導緻有效血容量不足;加之急性感染時一些生物活性物質的釋放增加，從而使小血管擴張，加重血管通透性，減少組織灌注量;又由于毒素損傷血管内膜，激活内凝血系統及釋放組織凝血活酶物質，血液呈高凝狀态，故DIC和感染性休克在炭疽中均較常見。此外，炭疽杆菌本身可堵塞毛細血管，使組織缺氧缺血和微循環内血栓形成。

炭疽的主要病理爲各髒器、組織的出血性浸潤、壞死和水腫。皮膚炭疽局部呈癰樣病竈，四周爲凝固性壞死區，皮下組織呈急性漿液性出血性炎症，間質水腫顯著。末梢神經的敏感性因毒素作用而降低，故局部疼痛不著。肺炭疽呈現出血性支氣管炎、小葉性肺炎及梗死區，縱隔高度膠凍樣水腫，支氣管及縱隔淋巴結高度腫大，并有出血性浸潤，胸膜及心包亦可累及。腸炭疽的病變主要分布于小腸，腸壁呈局限性癰樣病竈及彌漫性出血性浸潤，病變周圍腸壁有高度水腫及出血，腸系膜淋巴結腫大;腹腔内有漿液性血性滲出液，内有大量緻病菌。腦膜受累時，硬腦膜和軟腦膜均極度充血、水腫，蛛網膜下腔除廣泛出血外，并有大量菌體和炎症細胞浸潤。有敗血症時，全身其他組織及髒器均有廣泛出血性浸潤、水腫及壞死，并有肝、腎濁腫及脾腫大。

[臨床表現]

潛伏期1一5日，最短僅12小時，最長12日。臨床可分以下5型。

(一)皮膚炭疽 最爲多見，約占95%，可分炭疽癰和惡性水腫兩型。炭疽癰多見于面、頸、肩、手和腳等裸露部位皮膚，初爲丘疹或斑疹，第2日頂部出現水疱，内含淡黃色液體，周圍組織硬而腫，第3一4日中心區呈現出血性壞死，稍下陷，周圍有成群小水疱，水腫區繼續擴大。第5一7日水疱壞死破裂成淺小潰瘍，血樣分泌物結成黑色似炭塊的幹痂，癰下有肉芽組織形成爲炭疽癰。周圍組織有非凹陷性水腫。黑痂壞死區的直徑大小不等，自1一2cm至5一6cm，水腫區直徑可達5一20cm，堅實、疼痛不著、潰瘍不化膿等爲其特點。繼之水腫漸退，黑痂在1一2周内脫落，再過1一2周愈合成疤。發病1一2日後出現發熱、頭痛、局部淋巴結腫大及脾腫大等。

少數病例局部無黑痂形成而呈現大塊狀水腫，累及部位大多爲組織疏松的眼睑、頸、大腿等，患處腫脹透明而堅韌，擴展迅速，可緻大片壞死。全身毒血症明顯，病情危重，若延誤治療，可因循環衰竭而死亡。如病原菌進入血液，可産生敗血症，并繼發肺炎及腦膜炎。

(二)肺炭疽 大多爲原發性，由吸入炭疽杆菌芽胞所緻，也可繼發于皮膚炭疽。起病多急驟，但一般先有2一4日的感冒樣症狀，且在緩解後再突然起病，呈雙相型。臨床表現爲寒戰、高熱、氣急、呼吸困難、喘鳴、紫绀、血樣痰、胸痛等，有時在頸、胸部出現皮下水腫。肺部僅聞及散在的細濕啰音，或有胸膜炎體征，體征與病情嚴重程度常不成比例。病情大多危重，常并發敗血症和感染性休克，偶也可繼發腦膜炎。若不及時診斷與搶救，則常在急性症狀出現後24一48小時因呼吸、循環衰竭而死亡。

(三)腸炭疽 臨床症狀不一，可表現爲急性胃腸炎型和急腹症型。前者潛伏期12一18小時，同食 者可同時或相繼出現嚴重嘔吐、腹痛、水樣腹瀉，多于數日内迅速康複。後者起病急驟，有嚴重毒血症症狀，持續性嘔吐、腹瀉、血水樣便、腹脹、腹痛等，腹部有壓痛或呈腹膜炎征象，若不及時治療，帝并發敗血症和感染性休克而于起病後3一4日内死亡。

(四)腦膜型炭疽 大多繼發于伴有敗血症的各型炭疽，原發性偶見。臨床症狀有劇烈頭痛、嘔吐、抽搐，明顯腦膜刺激征。病情兇險，發展特别迅速，病人可于起病2一4日内死亡。腦脊液大多呈血性。

(五)敗血型炭疽 多繼發于肺疽或腸炭疽。由皮膚炭疽引起者較少。可伴高熱、頭痛、出血、嘔吐、毒血症、感染性休克、DIC等。

[實驗室檢查]

(一)周圍血象 白細胞總數大多增高(10一20)×109/L，少數可高達 (60一80)×1O9/L,分類以中性粒細胞爲高。

(二)塗片檢查 取水疱内容物、病竈滲出物、分泌物、痰液、嘔吐物、糞便、血液及腦脊液等作塗片，可發現病原菌，塗片中發現病原菌時可作革蘭或莢膜染色，亦可作各種特異性熒光抗體(抗菌體，抗莢膜、抗芽胞、抗噬菌體等)染色檢查，以作進一步的鑒定。

(三)培養 檢材應分别接種于血瓊脂平闆。普通瓊脂平闆、碳酸氫鈉平闆。血标本應事先增菌培養。檢材明顯污染者可先加熱65℃30分鍾以消滅雜菌，并于肉湯内增菌4小時後接種于平闆。如見可疑菌落，則根據生物學特征及動物試驗進行鑒定，如青黴素串珠和抑制試驗、噬菌體裂解試驗等。

(四)動物接種 取病人的分泌物、組織液或所獲得的純培養物接種于小白鼠或豚鼠等動物的皮下組織，如注射局部處于24小時出現典型水腫、出血考爲陽性反應，動物大多于36一48小時内死亡，在動物内髒和血液中有大量具有莢膜的炭疽杆菌存在。分離出的可疑炭疽杆菌應作鑒定試驗。

(五)鑒定試驗 用以區别炭疽杆菌與各種類炭疽杆菌 (枯草杆菌、蠟樣杆菌、蕈狀杆菌、嗜熱杆菌等)，主要有串珠濕片法、特異性熒光抗體(抗菌體、抗莢膜、抗芽胞、抗噬菌體等)染色法，W噬菌體裂解試驗、碳酸氫鈉瓊脂平闆CO2培養法、青黴素抑制試驗、動物緻病試驗、莢膜腫脹試驗、動力試驗、溶血試驗、水楊酸苷發酵試驗等。

上述各種檢查宜在有專門防護的實驗室内進行。

(六)免疫學試驗 有間接血凝法，ELISA法、 酶标-SPA法、熒光免疫法等，用以檢測血清中的各種抗體，特别是莢膜抗體及血清抗毒性抗體，一般供追溯性診斷和流行病學調查之用。

阿斯可裏沉澱試驗，對已腐敗或幹涸的标本，作細茵培養有困難時可采用本試驗。如病人、病畜的病竈痂皮、屍體組織及血液、染菌的皮毛及其制品等标本，加水經煮沸或高壓提出抗原成分與炭疽沉澱素血清作環狀沉澱試驗，以間接證明有無炭疽杆菌感染，但本法常出現一些假陽性，對其結果判定應慎重。

[診斷和鑒别診斷]

病人的職業、工作和生活情況，如與牛、馬、羊等有頻繁接觸的農牧民、工作于帶芽胞塵埃環境中的皮毛革、皮革加工廠的工人等，對本病診斷有重要參考價值。皮膚炭疽具一定特征性，一般不難作出診斷。有關工廠工人發生呼吸道感染時，尤其當症狀與體征不相稱時應提高警惕，需想到肺炭疽的可能。确診有賴于各種分泌物、排洩物、血、腦脊液等的塗片檢查和配養。塗片檢查最簡便，如找到典型而具莢膜的大杆菌，則診斷即可基本成立。熒光抗體染色、串珠濕片檢查、特異噬菌體試驗、動物接種等可進一步确立診斷。

皮膚炭疽須與癰、蜂窩織炎、恙蟲病的焦痂、兔熱病的潰瘍等相鑒别。肺炭疽需與各種肺炎、肺鼠疫相鑒别。腸炭疽需與急性菌痢及急腹症相鑒别。腦膜炎型炭疽和敗血症型炭疽應與各種腦膜炎、蛛網膜下腔出血和敗血症相鑒别。

[預後]

本病的預後視臨床類型、診斷與治療是否及時而不同。皮膚炭疽的病死率已降低爲1%左右，但位于頸都、面部、并發敗血症或居于惡性水腫型的皮膚炭疽預後較差。腸炭疽的急腹症型、肺炭疽、腦膜炎型炭疽、敗血症型炭疽等，由于病情發展迅速而又較難及早确診，故病死率可高達90%以上，病人常于發病後數日内死亡。

[治療]

(一)一般及對症治療 對病人應嚴格隔離，對其分泌物和排洩物按芽胞的消毒方法進行消毒處理。給高熱且流質或半流質，必要時于靜脈内補液，出血嚴重者應适當輸血。皮膚惡性水腫者可應用腎上腺皮質激素，對控制局部水腫的發展及減輕毒血症有效，一般可用氫化可的松100一200mg/天，短期靜滴，但必須在青黴素的保護下采用。有DIC者，應及時應用肝素、雙嘧達莫(潘生丁)等。

(二)局部治療 對皮膚局部病竈除取标本作診斷外，切忌擠壓，也不宜切開引流，以防感染擴散而發生敗血症。局部可用1:2000高錳酸鉀液洗滌，敷以四環素軟膏，用消毒紗布包紮。

(三)病原治療 以青黴素爲首選。對皮膚炭疽，每日160萬一320萬u，分次肌注，療程7一10日。對肺炭疽、腸炭疽、腦膜炎型及敗血症型炭疽，每日劑量應增至1000萬一2000萬u，作靜脈滴注，并同時合用氨基糖苷類 (鏈黴素、慶大黴素、卡那黴素等)，療程需延長至2一3周以上。

對青黴素過敏者可采用環丙沙星、四環素、鏈黴素、紅黴素及氯黴素等抗生素。

抗炭疽血清治療目前已少用。如有供應，則對毒血症嚴重者除抗生素治療外，可同時應用抗炭疽血清肌注或靜脈注射，第1日100ml，第2一3日各30一50ml，應用前需作皮試。

[預防]

(一)管理傳染源 病人應隔離治療至創口愈合、痂皮脫落或症狀消失、分泌物或排洩物培養2次陰性(相隔5日)爲止。

嚴格隔離并治療病畜，不用其乳類。死畜嚴禁剝皮或煮食，應焚毀或加大量生石灰深埋在地面2m以下。

(二)切斷傳播途徑 必要時封鎖疫區。對病人的衣服、用具、廢敷料、分泌物、排洩物等分别采取煮沸、含氯石灰 (漂)、環氧乙烷、過氧乙酸、高壓蒸汽等消毒滅菌措施。用Ascoli沉澱試驗,檢驗皮毛、骨粉等樣品，對染菌及可疑染菌者應予嚴格消毒，比較好用0.8kg/m3甲醛消毒，密閉24小時，可殺死病菌和芽胞。畜産品加工廠須改善勞動條件，加強防護設施，工作時要穿工作服、戴口罩和手套。

(三)保護易感者

1．加強衛生宣教 對流行區人群進行衛生宣傳教育，個人應養成良好衛生習慣，防止應膚受傷，如有皮膚破損，立即塗搽3一5%碘酒，以免感染。

2．健畜和病畜宜分開放牧，對接觸病畜的畜群或經常發生炭疽的畜群進行無毒芽胞菌苗接種。

3．對從事畜牧業，畜産品收購、加工、屠宰業等工作人員和疫區人群，每年接種炭疽杆菌減毒活菌苗1次。目前采用皮上劃痕法，每次用菌苗0.1ml，滴于上臂外側皮膚，劃一“井”字即可。四聯菌苗(炭疽杆菌、土拉杆菌、鼠疫杆菌和布魯菌)也已證明有效。

國外采用保護性抗原作預防接種，第一年肌注3次，各相隔3周，6個月後接種第4次，繼每年加強注射1次，每次均爲0.5ml。

密切接觸者應留驗8日，必要時早期應用青黴素、四環素等，對疑似病人可采取同一措施。