普通病毒所緻病診斷

　　中樞神經系統慢病毒感染的病原體是普通病毒，具有一般病毒的結構和生物特性。通常先引起急性感染并完全恢複，然後經過較長的無症狀期（潛伏期）再次出現感染，表現爲慢性持續性過程。本組疾病主要包括：麻疹病毒引起的亞急性硬化性全腦炎、風疹病毒引起的進行性風疹全腦炎、多瘤空泡病毒引起的進行性多竈性白質腦炎、人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征等。此外，也有作者将巨細胞病毒腦病、狂犬病、單純疱疹病毒所緻的亞急性腦炎、春夏腦炎伴 Kojewnikow癫痫等也列入本組範疇。

　　【實驗室檢查】末梢血常規正常。血液中可見抗麻疹病毒的IgG 和IgM 抗體明顯增高，直接抗麻疹病毒所有的蛋白成分；但不存在抗麻疹病毒的基質蛋白的抗體。腦脊液常規一般爲正常，但在沉渣染色中可見到漿細胞；蛋白正常或輕度增高，但球蛋白成分明顯增高，故膠金曲線呈麻痹型。腦脊液免疫學檢查可見Ig寡克隆帶陽性，抗麻疹病毒的特異性抗體（IgG、IgM）陽性，稀釋1：8以上仍爲陽性結果（正常時未經濃縮的腦脊液不存在麻疹抗體）。此外，血清和腦脊液中麻疹抗體滴度的比值降低，說明腦脊液中抗體的增高比血清抗體的增高更爲明顯。腦組織活檢已不需要。

　　神經影像學檢查：CT和MRI早期可爲正常，故須做系列檢查。CT可能發現腦萎縮。系列MRI可發現病變開始于大腦皮質或皮質下白質，該區有異常信号，反映炎症過程，偶有腦瘤樣影像，病變漸進展至腦室周圍。早期或中期MRI常見基底節病變，紋狀體最著，尾狀核次之。晚期可見進行性彌漫性腦萎縮，累及半球、小腦和腦幹。PET檢查在病初可見基底節代謝率增高，晚期基底節代謝率降低，廣泛的皮質代謝抑制，而此時中腦、腦幹結構變爲高代謝區。

　　腦電圖檢查對SSPE的診斷非常有用。根據病程的進展，腦電圖有不同的變化，所以要做系列檢查。SSPE早期腦電圖可能正常或有非特異性輕度異常；随着病情惡化，出現節律紊亂，呈彌漫性慢波化。典型的腦電圖改變是周期性高幅綜合波。晚期有不規則、雜亂的高幅慢波放電。終期波幅變平坦，爆發活動減少或消失。

　　周期性複合波見于80%的SSPE病例。典型的周期性複合波的特點是：周期性重複出現的彌漫性爆發性電活動，表現爲兩側同步、對稱的1～3個高幅δ波（約300～500μV）、雙相波或三相波，有時雜以棘波或尖波，共持續2～3秒。這種爆發波形經過5～15秒的間隔再次重複出現。間隔期的背景腦電圖呈現低幅不規則慢活動。随着病情進展，背景波幅越來越低，從而爆發活動與平坦的背景交替重複出現，成爲典型的"爆發-抑制"圖形。在急進型SSPE，起病2周内即可出現爆發-抑制。

　　周期性出現的高幅慢波常與臨床肌陣攣抽搐在時間上相符合。有些SSPE病例表現爲不典型的周期性複合波。此時爆發波形是高幅快節律，可達18～24Hz，幅高200～300μV，快節律單獨出現或夾在大慢波之上，持續1～2秒，約5～6秒周期出現，與臨床肌陣攣同步。這種不典型周期性複合波多見于原有發育遲緩的SSPE病兒。據認爲SSPE時的周期性腦電圖系來自中腦網狀激活系統或丘腦鄰近的皮質下部位。

　　【診斷和鑒别診斷】根據臨床進行性腦病的表現，特殊的肌陣攣抽搐，腦電圖典型的周期性爆發綜合波，可提示爲SSPE。進一步做免疫學檢查以證明血清和腦脊液中麻疹抗體的增高，即可确診爲SSPE。因本病初期缺乏特異症狀，文獻上多數病例是在出現肌陣攣抽搐以後才考慮SSPE的可能。有時眼底檢查可發現早期病例，對漸進的性格、行爲障礙、無先天性異常、幼年（尤其是2歲以前）患過麻疹的病兒，應做眼底檢查，如發現異常，即可能早期作出診斷。如已經出現肌陣攣抽搐，則眼底檢查和腦電圖檢查可在SSPE的Ⅱ期作出診斷。隻有考慮到SSPE的可能，才會進行免疫學檢查，而麻疹抗體水平的增高對診斷有決定意義。

　　1。急進型（爆發型） SSPE應與各種急性病毒性腦炎鑒别。SSPE應與麻疹急性期伴發的麻疹腦炎鑒别，也應與細胞免疫缺陷小兒發生麻疹包涵體腦炎鑒别。此外，應除外有治療方法的疾病，如細菌性感染、腦瘤等。各種腦脂質沉積病、腦白質營養不良、灰質病變、脫髓鞘病等都可表現爲進行性腦病症狀，與SSPE相似，應予鑒别。本病也要與其他慢病毒感染（如進行性風疹全腦炎）和朊蛋白感染鑒别。此處所提到的麻疹包涵體腦炎又名亞急性麻疹腦炎，常見于小兒白血病；起病于麻疹後1～7個月；有意識障礙、全身性或部分性癫痫發作，包括部分性持續性癫痫；常有偏癱、共濟失調、失語、視覺症狀等；治療困難，病死率約80%，存活者均有殘疾。

　　2。進行性風疹全腦炎 是一種罕見的持續性風疹病毒感染，發生于先天性風疹綜合征或獲得性風疹感染以後。首次于1974年報道。病程爲慢性進行性，與麻疹病毒所緻亞急性硬化性全腦炎（SSPE）很相似。

　　病理特點是大腦灰質血管周圍單核細胞和漿細胞侵潤，神經元中度脫失，灰質和白質彌漫性星形細胞增生，皮質小膠質細胞結節，小血管顯著。腦組織内未見包涵體。

　　本病多見于小兒和年輕。于風疹後4～14年起病。開始爲漸進的行爲和學習障礙，以後逐漸加重，出現肌陣攣抽搐，驚厥，錐體系、錐體外系和小腦系統症候。可有視網膜病變或視神經萎縮。最終癡呆、昏迷、腦幹受累而死亡。病程約2～5年。本病的臨床表現與SSPE相似，但肌陣攣抽搐不如SSPE嚴重。

　　腦電圖有高幅彌漫性慢活動，未見周期性特點。神經影像學檢查可見腦室擴大，小腦萎縮明顯。末梢血象正常。血清抗風疹病毒抗體滴度增高。腦脊液常規正常，亦可有細胞輕度增高及蛋白增高。球蛋白占總蛋白量的50%以上，有IgG寡克隆帶，有高滴度的抗風疹病毒的IgG抗體，早期有IgM抗體。血清和腦脊液中抗風疹抗體滴度的比值減低（抗其他病毒抗體的比值爲正常）。腦細胞和末梢淋巴細胞中曾分離出風疹病毒。尿中未見風疹病毒。未見病毒血症，故認爲本病不感染他人，但爲慎重起見，對于風疹易感者比較好不接觸病人的血液。

　　診斷根據進行性腦病的表現，有風疹史，血清和腦脊液有高滴度抗風疹病毒抗體，血清和腦脊液抗體的比值減低，即可診斷爲進行性風疹全腦炎。

　　本病預後不良，尚無特異治療方法。唯一的預防方法是進行風疹疫苗接種。

　　3。進行性多竈性白質腦病（PML） 是由多瘤空泡病毒引起的腦病，見于有免疫缺陷（如愛滋病）的病人。白質有多發性非炎症性病竈，特别是少突膠質細胞壞死和脫髓鞘改變。少突膠質細胞有核内包涵體，充滿多瘤病毒顆粒。　　本病多發生于成年人，但近年來小兒發病有所增加。

　　PML起病隐匿，早期有視覺障礙、智力遲鈍、語言障礙。常有肢體癱瘓、皮質盲及感覺異常。無發熱，腦脊液正常。病程爲進行性。無特殊治療方法，試用核苷類似物，未見效果。預後不良，多在起病1年内死亡。

　　4。獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS） 即愛滋病，是由于人類免疫缺陷病毒（HIV）引起的感染，1981年在美國首次報道。1982年首次報道小兒病例。本病在世界範圍内傳播迅速，我國的HIV感染也日漸增多。

　　小兒HIV感染的症狀多樣，本節着重對中樞神經系統損傷做節略叙述。

　　【病因和發病機制】HIV病毒有HIV-l和HIV-2兩型，又各分爲若幹亞型，分布于世界不同地區。小兒HIV感染的病毒入侵途徑主要是圍産期的母嬰傳播，占90%；其次是受染血液的接觸。至于性傳播和靜脈濫用主要見于和少年。母嬰垂直傳播是有HIV感染的孕婦（本身可能無症狀）在嬰兒出生前經胎盤傳遞病毒，或在分娩時經産道傳染（最多見），或出生後經母乳傳遞。有HIV感染的産婦在其子宮頸分泌物、唾液、淚水、血液及乳汁中均可分離出病毒。其所生的嬰兒30%（15%～40%）有HIV感染，其中12%～15%将于1歲以内，80%以上在5歲以内發生愛滋病。

　　HIV進入嬰兒體内後，選擇性地破壞CD4T淋巴細胞，對CD4T淋巴細胞有特殊的親和性，可侵人CD4細胞并在其中複制。這是因爲HIV表面有一種糖蛋白，HIV可與之結合從而進入細胞内，感染和殺傷CD4T淋巴細胞。HIV的另一種蛋白（tat）還引發T細胞凋亡。此外，HIV幹擾T淋巴細胞和B淋巴細胞的繁殖，使其免疫記憶反應發生障礙。HIV也感染巨嗜細胞。HIV在人體内連續複制，則CD4T淋巴細胞明顯減少，免疫功能缺陷，出現各種臨床症狀。HIV可直接由血循環進入中樞神經系統，損傷腦内的小膠質細胞和巨嗜細胞，并繼發地引起神經元壞死和髓鞘損傷。腦脊液可分離到病毒，并有抗體形成。 HIV糖蛋白也可引起腦組織的廣泛損傷。病毒感染又可激活各種細胞因子，産生神經毒性。免疫缺陷可引起一些條件緻病菌的機會性感染，産生細菌性、病毒性、真菌性、弓形體性等各種腦病。

　　【病理】小兒HIV腦病的肉眼所見是嚴重腦萎縮，組織學檢查可見皮質有膠質細胞增生；白質和基底神經節竈性壞死，血管周圍炎性細胞侵潤，小膠質細胞結節；基底節卵圓中心和丘腦有中、小血管壁鈣化。輕度HIV腦病時病變限局于腦中心部位，有膠質細胞增生，炎症不明顯。此外，病理變化也可見于中腦、黑質、橋腦基底、小腦。嚴重腦病時，額、頂、颞葉皮層的神經元有30%～50%脫失。

　　【臨床表現】圍産期HIV感染嬰兒在l歲以内發病最多見。臨床表現主要是免疫缺陷所引起的體内多種器官的功能障礙。早期的症狀隐匿，常屬于輕型，如食欲不振、體格發育遲緩、屢發細菌性感染、複發性中耳炎；可有肝脾腫大、淋巴結腫大等。病情發展到中等免疫低下時，出現嚴重細菌感染、敗血症、慢性鼻窦炎等；此期也常見淋巴樣間質性肺炎，是一種較嚴重的機會性感染。重度免疫低下時，CD4淋巴細胞顯著減低，各種緻病微生物侵入機體而産生嚴重的機會性感染，其中最多見、最危險的是卡氏肺囊蟲肺炎，此外，念珠菌食管炎、HIV腦病、腦弓形體感染、結核病、巨細胞病毒感染、單純疱疹和水痘一帶狀疱疹病毒嚴重感染、新型隐球菌腦膜腦炎、爆發性真菌血症、進行性多竈性白質腦病、淋巴瘤、Kaposi肉瘤等也是小兒愛滋病的重要合并症。

　　小兒圍産期H1V感染出現中樞神經系統症狀的時間早晚不一。早者生後3個月就開始出現神經症狀，2歲時約80%已有神經症狀。早期可有無菌性腦膜炎、急性腦膜腦炎、肌病、神經根神經炎等。此外，各種機會性感染、炎性疾患、血管病變、腫瘤等均可引起小兒的腦症狀。

　　小兒HIV腦病（HIV encephalopathy）又稱爲愛滋病腦病，與上述的腦症狀不同，是HIV直接引起的原發性腦感染，病毒直接在腦細胞内複制，或引起腦組織、腦血管的炎症。 HIV腦病通常是隐匿起病，少數表現爲HIV感染的首發症狀。在嚴重HIV感染的病例中，15%～50%有HIV腦病，其特殊的病理改變已如上述。曾将HIV腦病分爲進行性和靜止性兩個類型，現多認爲HIV腦病是進行性的，其間可能有短暫的停止進行甚至輕微緩解，但如未經治療，靜止性腦病最終總是成爲進行性的。根據美國疾病控制中心1994年修訂的13歲以下小兒HIV感染的臨床分類法，HIV腦病表現爲進行性病程，除HIV感染外找不到其他緻病原因，其診斷需有下列症狀之一，且該症狀已至少持續存在2個月以上：①發育遲緩，達不到同齡發育标準，或喪失已獲得的能力。根據标準發育量表或神經心理測試證明有認知、智力、語言、适應等功能的倒退。②腦組織的生長障礙，頭圍測量顯示獲得性小頭畸形；2歲以前的系統神經影像檢查（CT、MRI）顯示腦萎縮。③獲得性對稱性運動障礙，表現爲以下2種或多種症狀：癱瘓、病理反射、共濟失調或步态不穩、錐體外系症狀。到腦病晚期，可有反應遲鈍，情感淡漠，緘默不語，目光呆滞，四肢癱瘓，假性球麻痹，驚厥發作，肌陣攣抽搐等。如不早期治療，預後不良。HIV腦病時，腦脊液爲正常或輕度細胞和蛋白增高。腦脊液中可分類出HIV病毒、特異抗原（P24）和抗HIV抗體。腦電圖的基本節律慢化。神經影像可見腦皮質萎縮和腦室擴大，見于85%的病例；白質有密度異常病竈；基底神經節對稱性鈣化（這與其他原因引起的腦萎縮有所不同，有診斷意義）。

　　【診斷】小兒HIV感染的診斷依據是病史、臨床表現和血清學及病因學檢測。

　　首先診斷是否有HIV感染。除臨床症狀外，需有實驗室證明。血清學方法是檢測抗 HIV抗體；病毒學方法是HIV病毒培養、病毒抗原檢測、病毒核酸檢查。抗HIV抗體可用 ELISA法檢測，再用Western blot定量，方法敏感，特異性強，但對于圍産期感染（母嬰傳播）的病兒來說，由于其來自母親的抗體水平極高，有時需要等到生後15～18個月才能判定抗體的來源是否爲嬰兒自身的體液免疫反應。在此年齡以前，需用病毒學方法早期診斷：直接測定HIV的核酸序列，用PER法最爲敏感；檢測HIV抗原（P24蛋白），此法快速易行，但不太敏感；末梢血分類病毒，測定HIV病毒負荷。

　　檢測新生兒有無HIV感染時，不可用臍帶血，因可能有母血污染。如果屢次病毒學檢查直到生後4個月仍爲陰性，則可認爲該嬰兒未被HIV感染；或者到生後18個月以後血清學檢查HIV特異性IgG抗體爲陰性，同時病毒學檢查也是陰性，臨床無症狀，則可排除HIV感染。

　　小兒HIV感染時免疫功能下降的實驗室指标有：CD4T淋巴細胞數明顯減少；CD4與 CD8淋巴細胞的比值倒置；血中丙種球蛋白降低。CD4T淋巴細胞的數目占淋巴細胞總數的25%或以上時，表示沒有免疫抑制；占15%～24%時，爲中度抑制；占15%以下時爲嚴重抑制。

　　以上略述HIV感染的診斷和免疫缺陷的診斷。在此基礎上，多數還有繼發的嚴重感染。有的作者認爲，隻有當出現機會性感染時才能診斷愛滋病，但現在的文獻多将小兒 HIV感染分爲無症狀和輕、中、重症狀，統稱小兒HIV感染或小兒HIV感染/愛滋病。

　　【預後】小兒HIV的圍産期感染預後不良。影響預後的因素有：HIV腦病，症狀出現較早（生後6～12個月就出現症狀），進展快，卡氏肺囊蟲肺炎，其他機會性感染等。HIV腦病是HIV嚴重感染的表現，未經治療者多在診斷後12個月内死亡。Bamhart等（1996）分析2148例圍産期HIV感染小兒的自然病程，将臨床症狀和體征分爲無症狀、輕度症狀、中度症狀、重度症狀各期。每期的平均持續時間爲：無症狀～10個月；輕症狀～4個月；中度症狀～65個月；嚴重症狀～34個月。初生即有HIV感染者，到5歲時有50%處于嚴重症狀期，平均存活時間爲9。4年。

　　【預防】小兒HIV感染的預防是重要的公共衛生問題。預防的重點是減少圍産期母嬰傳播。孕婦有HIV感染者，應給予咨詢和治療，雖無臨床症狀，亦應從懷孕14周開始服用齊多夫定（AZT、ZDV）直到分娩。如果HIV陽性孕婦未經AZT治療，則其嬰兒在生後應立即服用AZT，6周後觀察免疫功能指标和臨床表現，再決定是否需繼續服藥。據認爲，母嬰的預防用抗病毒藥，可使嬰兒感染減少70%。HIV疫苗的研制正繼續進行，已取得初步效果，尚待完善。