急性白血病

 急性白血病常進展迅速,其特點是由造血幹細胞惡變而形成的一個原始細胞克隆取代了正常骨髓.

急性白血病由急性淋巴細胞性白血病(ALL)和急性非淋巴(髓)細胞性白血病(ANLL,AML)組成.

白血病細胞積聚在骨髓内取代了正常的造血細胞,并向肝,脾,淋巴結,中樞神經系統,腎和性腺擴散.由于這些細胞是由血液所攜帶,因而可浸潤任何器官或部位.急性淋巴細胞性白血病常侵犯中樞神經系統；急性單核細胞性白血病常累及齒龈；急性髓細胞性白血病可在任何部位造成局部性損害(粒細胞性類肉瘤或綠色瘤).白血病浸潤表現爲未分化的圓形細胞成片狀,除中樞神經系統和骨髓外,一般其對器官功能的破壞極小.腦膜的浸潤導緻顱内壓增高；骨髓浸潤取代了正常造血則引起貧血,血小闆減少和粒細胞減少.

症狀和體征

急性白血病所表現的症狀常是非特異性的(例如疲乏,發熱,不适,體重減輕),這反映了正常造血功能衰竭.盡管粒細胞減少常導緻嚴重的細菌感染；然而白血病發熱原因常難查明.出血表現爲瘀斑和粘膜出血(例如鼻出血)或月經紊亂.血尿和消化道出血并不常見.中樞神經系統累及的早期常不出現頭痛,嘔吐和易激動等症狀.有時可能主訴骨和關節疼痛特别在急性淋巴細胞性白血病尤爲如此.

實驗室檢查和診斷

貧血和血小闆減少極其常見(占75%~90%).白細胞數可減少,正常或增多.如果白細胞計數并不顯著地減少,血片中必然會見到白血病性原始細胞.雖然常可根據血片下診斷,但爲了确診總應進行骨髓檢查.有時抽取骨髓的标本細胞過少,則需作骨髓活檢.對嚴重的全血細胞減少鑒别診斷時應考慮到再生障礙性貧血,傳染性單核細胞增多症和維生素B12,葉酸缺乏等疾病.

通過組織化學,遺傳學,免疫表型和分子生物學方法可将急性淋巴細胞性白血病和急性非淋巴(髓)細胞性白血病的原始細胞區别開來.除了一般染色的血片以外,末端轉移酶,骨髓過氧化物酶染色,蘇丹黑B染色以及特異性和非特異性脂酶組織化學染色常有助于診斷.

預後和治療

對急性淋巴細胞性白血病和急性非淋巴(髓)細胞性白血病,特别是年輕患者而言,現實的目标是獲得痊愈.按照核型的亞類分型有助于了解預後(表138-4).

治療的首要目的是達到完全緩解,這包括臨床症狀消失,血細胞計數恢複正常,骨髓造血正常,原始細胞不超過5%,以及白血病克隆消失.特征性療法正在不斷地完善之中(見下文急性淋巴細胞性白血病和急性非淋巴(髓)細胞性白血病).治療方案和臨床情況是複雜的,要想得到最理想的療效,需要一個有經驗的醫護小組.若有可能,病人應當在專門的醫療中心進行治療,特别在治療的關鍵性階段(如誘導緩解期)尤應如此.

支持治療 需要由高效率的血庫,藥房,化驗室和護理組共同參與.出血常是血小闆減少的結果,因而輸血小闆常是有效的.貧血(＜86%)可輸注濃縮紅細胞進行治療,大量失血所緻的則要輸給全血以恢複血容量.

中性粒細胞減少的免疫抑制患者的感染是嚴重的.對于中性粒細胞＜500/μl的患者,由于細菌膿毒血症的可能性,即使沒有感染的臨床症狀,也應使用廣譜抗生素療法(如頭孢他啶,primaxin),包括抗革蘭氏陽性細菌的藥物.同樣中性粒細胞減少的患者出現發熱,在作過必要的檢查和培養後,要及時采用聯合抗生素療法.真菌感染率正在增高并難以診斷,若用抗生素治療48~72小時無效,則使用殺真菌制劑進行經驗治療是有指征的.對于難治性肺炎患者應疑及卡氏肺囊蟲或病毒感染并經氣管鏡和支氣管沖洗液檢查而證實并予以相應的治療.治療可用TMP/SMX,兩性黴素和阿昔洛韋.輸入粒細胞常有必要,這有助于伴革蘭氏陰性菌膿血症的中性粒細胞減少患者的治療,但未能證明有益于預防.給予TMX/SMZ可預防卡氏肺囊蟲肺炎的發生.

由于開始治療後白血病細胞迅速溶解,應密切關注體内水分,尿液的堿化和電解質平衡以防止高尿酸血症,高磷酸鹽血症和高鉀血症的發生.爲了将高尿酸血症限制在最低程度,可在開始化療前使用黃嘌呤氧化酶的抑制劑别嘌呤醇以抑制黃嘌呤轉化成尿酸的過程.

治療急性淋巴細胞性白血病和急性非淋巴(髓)細胞性白血病的基本原則相同,然而用藥方案卻有不同.