鼻腔及鼻窦惡性腫瘤的診斷方法有哪些？

　　對于鼻腔及鼻窦惡性腫瘤的診斷，可以從病史及症狀、鼻部檢查、影像學檢查、病理學檢查四個方面進行，以下分别論之。

　　(1)病史及症狀

　　根據來診時間的早晚和腫瘤侵犯部位的不同，臨床症狀有異。①鼻塞：在鼻腔惡性腫瘤鼻塞可能是早期症狀，而在鼻窦惡性腫瘤則屬晚期症狀。原發于鼻腔下部的腫瘤，出現鼻塞較早，原發于鼻腔上部和鼻窦者，腫瘤生長至相當大小才發生鼻塞。早期鼻塞爲單側性、進行性加重，晚期腫瘤可将鼻中隔推壓向對側，甚至直接侵犯對側，呈雙側鼻塞。②血性分泌物或鼻衄：一側鼻腔分泌物中經常帶血，即血染鼻涕現象應予警惕，可能是鼻腔或鼻窦惡性腫瘤較早症狀。有些惡性腫瘤生長迅速，充滿鼻腔，腫瘤表面可有壞死并感染，除血染鼻涕，還伴有顯著的惡性腫瘤的特殊臭味。出現鼻衄的次數和出血量一般較少，但晚期惡性腫瘤也可出現大出血，嚴重者危及生命。③局部疼痛及麻木感：面頰部、上唇或上列牙槽麻木感或蟻走感是上颌窦惡性腫瘤較早期症狀。當腫瘤位于上颌窦底時，常出現牙痛，因之誤行拔牙者也不少見。腫瘤侵犯眶内或顱底則出現劇烈眼痛及頭痛。上颌窦後壁腫瘤侵入翼腭窩，可出現劇烈的蝶腭神經痛，并發生耳内及颞部難以忍受的針鑽樣頭面疼痛。④突眼及複視：鼻窦腫瘤侵入眶内，壓迫眼球移位，使眼球外突，出現複視症狀；如壓迫鼻淚管，則出現流淚。⑤張口困難：腫瘤侵犯翼腭窩、颞下窩或颞窩時，可使翼内、外肌或咬肌受累，下颌關節運動受限而出現張口困難，爲上颌窦惡性腫瘤晚期症狀之一。⑥惡病質：晚期惡性腫瘤出現重度貧血、極度消瘦及全身衰竭表現。可發生頸淋巴結和遠處轉移，顱内并發症及動脈侵蝕性大出血，常爲緻死原因。

　　(2)鼻部檢查

　　通過鼻外部望診、鼻鏡或鼻後孔鏡檢查可發現腫瘤。鼻内窺鏡及上颌窦鏡對鼻腔及鼻窦腫瘤的診斷頗有價值，是早期診斷的有力工具。①鼻腔及鼻窦惡性腫瘤晚期充滿鼻腔，可使外鼻隆起變形，一側鼻背隆起顯著，雙側受累者可呈“蛙鼻”。通過鼻前、後鏡可發現腫瘤呈菜花狀或息肉狀，色紅，基底廣，伴潰瘍及壞死，觸之易出血。②上颌窦惡性腫瘤，早期不易發現，腫瘤的發展方向在一定程度上與原發部位有關。腫瘤向下累及牙槽突與硬腭時，可出現牙齒松動或脫落，牙龈腫脹，硬腭及唇龈溝呈半圓形隆起。腫瘤穿破窦前壁，面頰隆起變形，可觸及皮下硬塊。腫瘤向上侵入眼眶，眶下緣可有隆起，晚期則眼球突出、運動受限及球結膜水腫。腫瘤侵犯翼腭窩或颞下窩則出現蝶腭神經痛及張口受限。因腫瘤在上颌窦原發部位不同，早期出現的臨床表現也不同，Ohgren(1933)提出自同側内眦至下颌再作一假性平面，稱之“惡性平面”，把上颌窦分爲前下及後上兩個區，然後再通過同側瞳孔中心作一假想垂直平面，把上颌窦再劃分爲前下内、前下外，後上外及後上内四個區。前下内區腫瘤，早期出現牙齒、牙槽突和硬腭症狀，較易早期發現。前下外區腫瘤，口腔内腫塊較早，亦較易早期發現。後上外區腫瘤：易侵入眼眶及翼腭窩，預後較差。後上内區腫瘤，極易侵入篩窦、眼眶及前顱前窩，早期症狀少，故預後最差。③篩窦惡性腫瘤，繼發性者較多，主要由上颌窦惡性腫瘤擴展而來，常稱之爲颌篩窦癌。早期原發性者鼻腔檢查可見篩泡向内突出，肉芽增生，可能誤認爲鼻息肉，觸之易出血，切除後很快複發。腫瘤經篩窦紙闆侵入眶内，使眼球向外、前下或上移位，并有複視。後篩窦腫瘤易侵入球後、眶尖，常緻突眼、動眼神經麻痹、上睑下垂、視力減退或失明，還常有眶内角隆起、流淚等。晚期侵入顱内出現劇烈頭痛。如有淋巴結轉移常位于下颌或同側頸上部。④額窦惡性腫瘤，極少見，早期中鼻道前端可出現息肉樣或肉樣組織，易出血；額窦底骨壁薄，可向眶部膨出，使眶頂及内壁突出，将眼球向外、下方移位，上睑浮腫，或出現眼肌癱瘓等現象；窦前壁破壞時，可觸及皮下有骨缺損處和結節狀腫塊，久之破潰，形成瘘管，腫瘤長出。常侵入篩窦或侵入顱内，頭痛劇烈。⑤蝶窦惡性腫瘤，原發性者罕見，可見繼發于上颌窦惡性腫瘤、後組篩窦惡性腫瘤或腦垂體惡性腫瘤等。檢查時可在蝶篩隐窩發現有肉芽或息肉樣組織。如破壞蝶鞍侵入顱中窩，可出現第Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ等腦神經體征，視神經受壓可出現視力減退，甚至失明。

　　(3)影像學檢查

　　鼻窦X線平片或體層拍片，CT掃描，對診斷有重要價值。

　　X線鼻窦片常用鼻颏位、鼻額位，有時可用頂颏位，可觀察翼腭受累情況。片中表現與腫瘤部位、類型、擴展方向和病程早晚有關。腫瘤在窦腔混濁，呈膨脹性擴大，骨壁破壞中斷或消失。

　　CT掃描對鼻窦病變的定位甚至定性均有特殊意義。多采用冠狀位、軸位，或兩者兼取。軟組織選用窗寬350Hu～400Hu，窗位30Hu；骨窗選用窗寬1500Hu，窗位400Hu。由于良性及惡性腫瘤均是軟組織密度，CT值40Hu～80Hu之間，加之CT值受部分容積效應的影響，因此軟組織掃描時其CT值的定性診斷價值不大；但對骨質破壞的方式觀察，極有鑒别意義。惡性腫瘤的骨破壞爲“侵入性骨破壞”，進展快，軟組織增生與骨破壞同時進行，骨壁破壞形态不規則，呈蟲蝕狀，有時軟組織内殘留小骨片，提示腫瘤生長快。良性腫瘤對骨壁侵蝕稱“骨改建”，在腫物緩慢生長過程中，骨内面破壞吸收的同時，其外面又有新骨形成；因之窦壁呈壓迫性骨吸收，破壞竈規整，此情況可見于良性腫瘤及生長緩慢、惡性程度低的腫瘤，出血壞死性鼻息肉或鼻窦黴菌病等。

　　(4)病理學檢查

　　爲了明确診斷，目前已少用脫落細胞學檢查方法，主要取活檢。鼻腔腫瘤易直接取活檢，早期上颌窦腫瘤不易取材活檢，現可用上颌窦鏡直接觀察窦内病變，并可伸入組織鉗直接切取組織檢查。上颌窦探查術是最直接的診斷方法，特别在疑爲惡性黑色素瘤時，因活檢有促使腫瘤擴散的危險，探查術中作冰凍快速病理切片，确診後可及時行上颌骨切除術治療。