腦結核瘤

　     本病多繼發于身體其他部位的結核病竈，由血源性播散入顱内，可單發或多發，顱内任何部位都可發生，但以小腦幕下較幕上者多見，約２∶１，兒童尤其如此。多見青少年和兒童，約１／３患者有其它部位原發結核病病竈，１／３曾有結核病或結核病接觸史，其餘則無結核病史。絕大多數病人有頭痛、嘔吐、視水腫等高顱壓征，嬰幼兒可見頭顱增大，頭皮靜脈怒張。局竈體征依病竈部位而定，小腦幕上者以各種形式的癫痫爲突出表現，其它依次爲運動、感覺障礙、失語等。小腦幕下者則以小腦共濟障礙常見（參閱腦膿腫）。約半數病人有低熱、盜汗、體重下降、營養不良、血沉增快等全身慢性感染病征。頭顱Ｘ線平片有時有病理性鈣斑，胸片５０％病人有肺結核，腰穿僅半數病人有白細胞稍增高、蛋白輕度增高，可是顱内壓增高卻見于大多數病人，因此應盡量避免腰穿，以防誘發腦疝。腦血管造影和腦室造影可顯示顱内占位征象。腦ＣＴ是本病最理想的診斷方法，其典型表現爲：均勻或不均勻的低密度病竈，其間有高密度鈣化竈，增強後其包膜呈環狀密度增高。鄰近腦組織可有低密度水腫區（圖５５-4）小結核瘤（直徑小于１ｃm）可表現等或高密度病竈。對顱内占位病變者有下列情況應懷疑腦結核瘤：①青少年患者，②身體其他部位有結核病竈或有結核病史，③有頭痛、低熱、抽搐、盜汗、乏力、體重下降和血沉增快者。小腦幕下好發小腦半球，幕上以額、頂葉多見，其次爲颞葉，少數可見硬腦膜、硬腦膜下腔、眶上裂、四疊體、胼胝體、腦幹、橋腦小腦角、小腦扁桃、枕大池、脈絡膜叢腦垂體等。結核瘤大小不一，可從直徑數mm到８～９ｃm，甚至可占據整個小腦半球或大半個大腦半球。外觀爲邊界清楚，黃白色結節狀或不規則、少血管腫塊，多位于腦皮質下，少數表淺者可與硬腦膜粘連。病竈周圍腦組織水腫或萎縮。瘤剖面中心爲淡黃色幹酪樣壞死或肉芽組織，顯微鏡檢見類上皮細胞、郎罕巨細胞、淋巴細胞、漿細胞和中性粒細胞等。石炭酸品紅染色能找到抗酸杆菌。病竈周圍腦組織有退化的神經元、神經纖維、栓塞的血管、格子細胞和腫脹的星形膠質細胞和少突膠質細胞。少數結核瘤中央的幹酪區壞死而呈囊性變或合并化膿性細菌感染或形成結核性腦膿腫。過去本病的發生率很高，約占顱内腫瘤的３０～５０％，随着抗結核藥的廣泛應用，本病的發生率已顯著降低，一般在０．９～２．５％，可是在某些國家和地區其發生率仍達８～１2％。主要是藥物治療，在藥物治療無效或有不能控制的高顱壓以及術前不能定性者才手術治療。除位于重要功能區的病竈外，應争取全切除，術中謹防結核瘤破裂污染術野，手術結束時用０．０５％鏈黴素溶液徹底沖洗術野。術後應繼續抗結核藥物治療。過去本病手術後多因并發結核性腦膜炎而死亡，死亡率高達５０～７０％。抗結核藥物問世後，療效大爲改觀。藥物治療一般采用鏈黴素1g/d、 異菸肼４００～60０mｇ/d，對氨水楊酸８～12g/d，三者聯合應用；或利福平６００～1２００mg/d、異菸肼和乙胺丁醇三者合并應用，總療程爲1８～２８個月，同時可給予維生素Ｂ6５０～１００mｇ/d，以防抗痨劑引起的神經毒性反應。術後或合并粟粒性結核或腦膜炎者，可加用腎上腺皮質激素，以減輕腦水腫。