甲狀腺腫瘤分類

　　甲狀腺腫瘤是常見病、多發病，其中絕大多數是良性腺瘤，少數爲癌，罕見肉瘤。根據16個國家的統計資料，哥倫比亞、夏威夷和冰島的年發病率最高爲3.5%/10萬，丹麥最低爲0.9/10萬，日本、芬蘭、瑞曲等國居中。

　　甲狀腺腫瘤大多數是無痛的孤立結節，臨床上要注意和其他甲狀腺疾病鑒别，有時分化性腺癌和腺瘤也極爲相似，影象學和細針穿刺等檢查可協助診斷。

　　甲狀腺瘤大多發生于青年女性，手術切除是唯一的治療手段。甲狀腺癌是由數種不同生物學行爲和病理類型的癌腫組成，它們的發病年齡、生長速度、轉移途徑和預後都有明顯不同。甲狀腺癌的處理涉及外科、放療和化療等多個學科，其中手術治療是主要的治療方式。少數分化性癌術後的殘留竈應用放療可以獲得控制。對于癌腫累及雙側喉返神經和氣管的治療，仍然是當代外科領域有待解決的課題。

　　由于甲狀腺癌有多種不同的病理類型和生物學特性，其臨床表現也因此各不相同。它可與多發性甲狀腺結節同時存在，多數無症狀，偶發現頸前區有一結節或腫塊，有的腫塊已存在多年而在近期才迅速增大或發生轉移。有的患者長期來無不适主拆，到後期出現頸淋巴結轉移、病理性骨折、聲音嘶啞、呼吸障礙、吞咽困難甚至Horner綜合征才引起注意。局部體征也不盡相同，有呈甲狀腺不對稱結節或腫塊，腫塊或在腺體内，随吞咽而上下活動。待周圍組織或氣管受侵時，腫塊即固定。

　　(一)狀癌 是一種分化好的甲狀腺癌，也是最常見的一種，約占總數的3／4；病竈一般爲單發，體積大小不等，最小的直徑在0．5cm以下，稱之微癌；直徑在1cm以下的稱之爲隐癌，大的病竈直徑可大于10cm。小的腫瘤常常是實質性病竈，而大的腫瘤往往伴有囊性變。囊變者可見囊壁有葡萄簇樣結節突出囊腔，腔内存有陳舊性血水。該型癌腫一般無包膜，僅5％有不完整包膜。在顯微鏡下有些腫瘤細胞排列成狀，大小不等，長短不一，常見三級以上分支，中心爲纖維血管囊，細胞大小均勻；核小、分裂少見。狀癌常伴有濾泡狀癌的成份，但腫瘤的命名仍爲狀癌，而不稱爲濾泡狀癌或者混合型。如果狀癌中含有未分化癌的成份，而命名應爲未分化癌，也意味着這一種未分化癌可能是狀癌的進一步惡化。有時腫塊很小，頸部淋巴結轉移常見被發現。本癌惡性度較低，10年存活率可達88％。狀癌在臨床上常有甲狀腺區孤立性結節，直徑多在lcm以上。隐伏性癌多見于屍檢，或在已發生頸區淋巴結轉移時發現腫塊。

　　(二)濾泡狀癌 占甲狀腺癌總數的10％～15％，肉眼檢查時看到濾泡狀癌是一種實質的具有包膜的腫瘤，包膜上常密布着豐富的血管網，較小的癌腫和甲狀腺腺瘤很相似。切面呈紅褐色，常可見到纖維化，鈣化出血和壞死。組織學上，由不同分化程度的濾泡所構成。分化良好者，濾泡結構較典型，細胞異型性亦較小。這時與腺瘤不易區别，需依靠包膜或血管浸潤來确定病理診斷。分化不良者濾泡結構較少，細胞異型較大，核分裂象亦多見，可呈條索狀實性的巢狀排列。有時癌細胞穿出包膜進入多處靜脈中形成癌栓，常常成爲遠處轉移的起點，所以濾泡狀癌多見于血道轉移，文獻報道占19％～25％。濾泡狀癌多見于40～60歲的中老年婦女，臨床表現與狀癌相類似，但癌塊一般較大，較少局部淋巴結轉移，而較多遠處轉移。少數濾泡狀癌浸潤和破壞鄰近組織，可以出現呼吸道阻塞等症狀。

　　(三)甲狀腺髓樣癌 在1951年由horn首先描述，1959年Hazard等進一步闡明了這種特殊類型的癌。并命名爲髓樣癌。占甲狀腺癌總數的3％～10％，瘤體一般呈圓型或卵圓型，邊界清楚，質硬或呈不規則形，伴周圍甲狀腺實質浸潤，切面灰白色或淡紅色，可伴有出血壞死及鈣化，腫瘤直徑平均約2～3cm。顯微鏡下癌細胞呈卵圓型，多邊形或梭形，核分裂少至中等；細胞排列呈巢狀束帶狀或腺腔狀。間質中含有數量不等的澱粉樣物，癌細胞多時，澱粉樣物較少，反之澱粉樣物就多；轉移竈中也如此。甲狀腺髓樣癌是一種中度惡性的癌腫，可發生于任何年齡，**發病率無明顯差異，大多數是散發性，約10％爲家族性。臨床上除了和其他甲狀腺癌一樣有甲狀腺腫塊和頸淋巴結轉移外，還有其特有的症狀。約30％患者有慢性腹瀉史并伴有面部潮紅似類癌綜合症，或cushing代謝綜合症，與腫瘤細胞産物有關。

　　家族性髓樣癌的特征如下：
　　①發病年齡較輕，診斷時平均年齡33歲，散發性髓樣癌診斷時平均年齡超過55歲。
　　②均爲雙側性癌腺葉和多中心病變，腫瘤分布和形态不對稱，可能一側有巨大腫物而對側僅有組織學征象，但無一例外地均爲雙側病變。散發性者多爲單側腫物。
　　③家族性髓樣癌癌塊較小，由于篩查，也有隐性發現。散發性者癌塊直徑多超過4cm。
　　④家族性者較少見淋巴轉移，遠處轉移更少見，可能因發現較早之故。
　　⑤家族性髓樣癌多位于濾泡旁細胞集中處，即腺葉上中三分之一交界處。
　　⑥家族性髓樣癌常伴有嗜鉻細胞瘤或甲狀旁腺功能亢進。

　　(四)甲狀腺未分化癌 系高度惡性腫瘤，較少見，約占全部甲狀腺癌的5％～10％，好發于老年人。未分化癌生長迅速，往往早期侵犯周圍組織。肉眼觀癌腫無包膜，切面呈肉色，蒼白，并有出血、壞死，組織學檢查未分化癌可分爲棱型細胞型及小細胞型兩種。主要表現爲頸前區腫塊，質硬、固定、邊界不清。常伴有吞咽困難，呼吸不楊，聲音嘶啞和頸區疼痛等症狀。兩頸常伴有腫大淋巴結，血道轉移亦較常見。