黑色素瘤

黑色素瘤 流行病學及病因
（ 1 ）紫外線照射
紫外線可能會誘發惡性黑素瘤。美國國立癌症研究所認爲美國惡性黑素瘤發病率的增加與美國人愈加喜歡日光浴有關。
（ 2 ）結構不良痣
惡性黑素瘤可由表皮基底層内的黑素細胞發生而來，亦可由原生存在的黑痣基礎上惡變而來，一種被稱爲“結構不良痣”（ dysplastic nevi ， DN ）者易發生惡變，其主要特征爲痣呈雜色，即在粉紅色的基礎上同時伴有紅色、棕褐色或黑色，其直徑常大于 5mm
，邊界不光整。 DN 具有遺傳傾向，屬常染色體顯性遺傳。凡痣的數目在 100 個以上，其中至少一個痣的直徑大于 8mm ，至少有一個痣在組織學形态上具有異型性者稱爲結構不良痣綜合症 (dysplasticnevisyndrome) ，簡稱 DNS 。有 DNS 者常有遺傳性黑素瘤的家族史，與惡性黑素瘤的發生關系密切；但無遺傳性黑素瘤的家族史的 DNS 患者，仍可發生散發性惡性黑素瘤。一種出生時就有的先天性巨大痣，其直徑大于 20cm 者，在其一生中發生惡性黑素瘤的危險性達 5%~20% 。
（ 3 ）遺傳
澳大利亞的研究資料表明，有家族史的人群中其發病機率比無家族史者高 1.7 倍。某些遺傳性皮膚疾患如着色性幹皮病患者的惡性黑素瘤發病率較高。
（ 4 ）外傷
某些外傷或不良刺激會促使黑痣的惡變，例如用化學腐蝕劑燒灼黑痣的“點痣”術，常導緻黑素瘤的發生。另外，位于會陰、足底的經常受摩擦的部位黑痣也容易發生惡變。

（ 5 ）内分泌
内分泌因素對惡性黑素瘤的發生、發展具有一定的影響。近年來發現惡性黑素瘤細胞内有雌激素受體蛋白，有報道在病期相似條件下，女性患者的預後比男性好，但絕經期後的婦女即喪失這種優勢，說明女性激素對惡性黑素瘤有一定的影響；但也有報道應用雌激素治療某些疾病，或長期口服避孕藥者有增加發生惡性黑素瘤的危險性，所以雌激素究竟對惡性黑素瘤有何影響尚不清楚。

（ 6 ）其他
免疫缺陷或免疫功能減退可能與惡性黑素瘤的發生有關。
黑色素瘤 臨床表現
色素性皮損有下列改變者常提示有早期惡性黑素瘤的可能：
①顔色：雜色常爲惡性病變的信号，雀斑型及表淺蔓延惡性黑素瘤常在棕色或黑色中參雜紅色、白色或藍色，其中尤以藍色更是一種不祥之兆，白色常提示腫瘤有自行性退變。結節型惡性黑素瘤總是呈藍黑色或灰色。

②邊緣：常參差不齊呈鋸齒狀改變，爲腫瘤向四周蔓延擴展或自行性退變所緻。
③表面：不光滑。常粗糙而伴有鱗形或片狀脫屑，有時有滲液或滲血，病竈可高出皮面。
④病竈周圍皮膚：可出現水腫或喪失原有皮膚光澤或變白色、灰色。
⑤感覺異常：局部常有發癢、灼痛或壓痛。當病竈繼續發展，局部可呈結節狀或息肉樣塊物，亦可爲潰瘍病變，伴滲液、出血、刺痛或灼痛更加明顯；原發竈周圍可出現衛星結節，常伴有區域淋巴結腫大，這些均爲比較晚期的表現。不同類型的惡性黑素瘤有其不同的臨床表現，現分述最常見的
4 種類型惡性黑素瘤的臨床征象。
黑色素瘤 播散途徑及分期
黑色素瘤 播散途徑
惡性黑素瘤主要通過淋巴道播散，原發竈周圍的“衛星結節”由皮下淋巴管播散而來，有時在原發竈至區域淋巴結的淋巴引流徑途上出現無數個轉移結節，根據原發竈的不同部位常轉移至頸、腋窩、腹股溝淋巴結，特别是發生在下肢的惡性黑素瘤，轉移至腹股溝淋巴結後通過股管淋巴結侵犯髂血管旁、閉孔及腹主動脈旁淋巴結。

血道播散亦爲惡性黑素瘤常見的轉移方式，而且可轉移至全身部位，各種組織、器官。最多見者有肺、骨、肝、腎上腺、腦、骨髓、胃腸和軟組織等。
黑色素瘤 病理及臨床分期
Clark 等根據惡性黑素瘤的不同形态、部位及生物學行爲等将其分爲 11 個型：①雀斑型（ LMM ）；②表淺蔓延型（ SSM ）；③結節型（ NM ）；④肢端色斑型（ ALM ）；⑤輻射生長的未分型惡性黑素瘤；⑥巨大毛痣惡變的惡性黑素瘤；⑦口腔、陰道、粘膜來源的惡性黑素瘤；⑧原發部位不明的惡性黑素瘤；⑨起源于藍痣的惡性黑素瘤；⑩内髒惡性黑素瘤；⑾起源于皮内痣的兒童期惡性黑素瘤。
臨床上根據原發竈的範圍、淋巴結轉移情況以及實驗室和影象學檢查有無遠處轉移等結果來估計病期。
Ⅰ期
無區域淋巴結轉移，包括 4 種情況：①單一的原發竈；②原發竈伴有衛星結節，但衛星結節位于距原發竈 5cm 範圍以内；③原發竈已切除，但在其 5cm 範圍内出現局部複發竈；④距原發竈 5cm 以外的轉移，但尚屬于區域淋巴結引流範圍内。
Ⅱ期 伴有區域淋巴結轉移。
Ⅲ期 伴有遠處轉移。
臨床分期方法簡單明了，但比較粗略，不能相應地反映各類病變的預後差别，美國癌症協會根據臨床及病理檢查結果，制訂了 TNM 臨床病理分期法（略），此法能更精确地反映各類病變對預後的影響，但此法比較繁鎖複雜。
檢查及診斷
（ 1 ）結構不良痣與普通痣（良性痣）的鑒别參考下表：
鑒别點普通痣
結構不良痣
顔 色
棕黃色或棕色
雜色，常在粉紅底色上參雜棕黃色、紅色、棕褐色或黑色 形 狀平的或略高出皮面的圓形或卵圓形丘疹狀隆起，與周圍皮膚分界清楚 不規則形，部分區域因褪色而使邊界參差不齊，呈鋸齒狀，與周圍皮膚分界不清 表 面 光滑 粗糙，可有鱗狀脫屑或卵石狀紋理
直 徑 小于 5mm 常 5~ 10mm 或更大 數 目一般 10~40 個 常超過 100 個
部 位
常于腰部以上的暴露部位，很少位于頭皮、、臀部等隐蔽部位
可發生于任何部位，多發于背部，也可發生于腰部以下或頭皮、、臀部等處
發生發展發生于青年期，但 35 歲以後很少繼續增多
發生于青春期， 35 歲後往往繼續增多
（ 2 ）普通痣與黑素瘤的鑒别方法
美國國立癌症研究所提出的“ ABCD ”早期診斷方法。所謂 ABCD 是代表 4 種征象，利用這 4 種征象來區分普通痣和惡性黑素瘤的不同點。這 4 種征象爲“不對稱性”、“邊緣”、“顔色”和“直徑”，其英文分别爲“ asymmetry ”、“ border ”、“ color ”和“ diameter ”，取其第 1 個字母大寫，即構成“ ABCD ”鑒别法：
①不對性：普通痣常呈圓形或卵圓則形，将其一分爲二，兩半對稱，而惡性黑素瘤常爲不規則形，因此将其一分爲二時，兩半不對稱；
②邊緣：普通痣邊緣規則光滑完整，與周圍皮膚分界清楚，而惡性黑素瘤的邊緣常參差不齊，呈鋸齒樣改變。
③顔色：普通痣常爲棕黃色、棕色或黑色，惡性黑素瘤常在棕黃色或棕褐色的基礎上參雜粉紅色、白色、藍黑色等多種色彩。
④直徑：普通痣一般都小于 5mm ，惡性黑素瘤常超過 5mm 。掌握這 4
點特征，再結合其表面有無粗糙爲平、鱗形或片狀脫屑、滲液、滲血等改變，普通痣與早期惡性黑素瘤的鑒别常不難掌握。但對結構不良痣與早期惡性黑素瘤的區分，僅憑肉眼觀察難進行，對懷疑病竈應及時作活檢以獲病理确診。

黑色素瘤 治 療
（一）治療原則
對于病理Ⅰ、Ⅱ期黑素瘤，腫瘤厚度和（或）侵犯深度是決定原發部位和局部淋巴結外科處理的第一标準。對于Ⅲ期病人不論淋巴結或皮下組織有無轉移，切除原發病變并作治療性淋巴結切除是可取的，外科切除轉移到遠處的孤立性内髒病變對控制局部病變和緩解病情也是有指征的。
（二）外科治療
（ 1 ）活檢手術
對疑爲惡性黑素瘤者，應将病竈連同周圍 05~ 1cm 的正常皮膚及皮下脂肪整塊切除後作病理檢查，如證實爲惡性黑素瘤，則根據其浸潤深度，再決定是否需行補充廣泛切除。一般不作切取或鉗取活檢，除非病竈已有潰瘍形成者，或因病竈過大，一次切除要引起毀容或緻殘而必須先經病理證實者，但切取活檢必須與根治性手術銜接得越近越好。
（ 2 ）原發病竈廣泛切除
早在 19 世紀初期，人們已注意到惡性黑素瘤行局部切除術後有很高的局部複發率，基于此，對惡性黑素瘤必須作距原發竈 3~ 5cm 的廣泛切除術，這樣使局部複發率下降至 7% 左右。
（ 3 ）區域淋巴結清除術
淋巴結清除的範圍常随原發竈部位的不同而有所側重，其适用證爲對臨床Ⅰ期的患者，可僅作病竈廣泛切除後密切随訪，如發現可疑轉移時再作區域淋巴結清掃術對預後并無不良影響，并可使 80% 左右的臨床Ⅰ期患者免遭區域淋巴結清除術的痛苦。對于病竈厚度＞ 1.5mm 、 clark lever Ⅲ者都應作區域淋巴結清除術。
（ 4 ）姑息性切除術
對病竈範圍大而伴有遠處轉移等不适于根治性手術者，爲了解除潰瘍出血或疼痛，隻要解剖條件許可，可考慮行減積手術或姑息性切除。
（ 5 ）手術合并其他治療方法的綜合治療 手術合并化療和 / 或免疫治療，旨在提高療效、延長生存期。
（三）放射治療
除了某些極早期的雀斑型惡性黑素瘤對放射治療有效外，對其他的原發竈一般療效不佳。一些認爲放療對惡性黑素瘤有效的報道，往往在照射前缺乏病理證據，實際上部分病人爲色素性基底細胞癌，因此對原發竈一般不采用放射治療。
（四）化學治療
惡性黑素瘤對化學治療藥物多不敏感。常用的藥物有 DTIC 、氯乙亞硝脲（ BCNU ）、環已亞硝脲（ CCNU ）、羟基脲（ HU ）、左旋溶肉瘤素等。
（五）免疫治療
惡性黑素瘤的自行消退，說明與機體的免疫功能有關。人們利用某些細菌或病毒的疫苗刺激機體産生非特異性抗體而達到免疫治療的目的。由于免疫治療的病例不多，其确切療效尚有待于進一步探讨。　

黑色素瘤 預 後
影響預後的因素有腫瘤的浸潤深度、淋巴結轉移情況、病竈部位、年齡與性别及手術方式。如一般認爲發生于軀幹的預後最差，位于頭頸部者次之，于肢體者較好。罕見的幼年性惡性黑素瘤的預後較好，有報道 45 歲以下的惡性黑素瘤的預後較年老患者好，但有人認爲年齡因素對預後的影響不大。