滑膜肉瘤的影像學診斷

　　滑膜肉瘤以年輕男性多見，下肢多于上肢，患者多以關節旁腫塊就診，但就診時多已屬晚期，由于對其認識不清，誤診或漏診率較高。影像學表現以邊界較清的腫塊爲主，骨改變不明顯，如果并有散在鈣化斑對診斷有較大幫助。血管造影均于腫塊内見多數細小紊亂的腫瘤血管，并見附近動脈受腫瘤推移，勾劃出腫瘤全部輪廓。 結論 臨床上遇到軟組織腫塊，尤其位于關節旁、伴有疼痛、影像學檢查有骨改變或鈣化斑，要考慮到該病。如果對滑膜肉瘤有了一定的認識，早期診斷并不十分因難。

　　滑膜肉瘤臨床上并不罕見，屬于軟組織腫瘤。由于其起病時症狀輕、骨質變化少又無典型影像學表現，加之臨床上對其認識不足，很容易被忽略而延誤診斷。爲此，我們将我院經手術證實的13例滑膜肉瘤患者的臨床及影像學表現，結合文獻分析如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 13例均爲1996年5月～2002年6月收入我院的患者。13例中，男8例，女5例;年齡18～60歲，多爲21～38歲。以腫塊就診11例，均有不同程度疼痛，其中夜間痛11例，伴活動受限5例。病程3個月～2年。

　　1.2 方法 全部經手術證實，術後。13例均行普通X線攝片檢查;8例行血管造影檢查;6例行CT檢查;4例行MRI檢查。

　　2 結果

　　2.1 腫塊部位 踝關節5例(38%)，骶髂關節3例，膝關節2例，右股骨幹旁1例，腕關節1例，髋關節1例，下肢多于上肢。

　　2.2 局部表現 腫塊直徑爲3～22cm，多爲5cm以上。皮膚顔色多爲正常，3例皮膚發紅并局部靜脈怒張，均見于腫塊明顯者。

　　2.3 影像學表現 單純腫塊9例，腫塊多爲分葉狀，邊界較清，MRI表現爲SE序列，T 1 WI腫瘤信号強度稍低或稍高于正常肌肉組織;T 2 WI信号強度不同程度增高，腫瘤信号不甚均勻。4例合并骨質破壞，破壞呈蟲蝕狀或外壓性改變，見于骶髂關節及髋關節。3例有輕度骨膜反應，見于股骨幹旁及膝關節。腫瘤内見多發鈣化斑4例，見于骶髂關節及髋關節。8例行血管造影均于腫塊内見大量細小紊亂的腫瘤血管，并見附近動脈受腫瘤推移，多勾劃出腫瘤全部輪廓。

　　3 讨論

　　滑膜肉瘤約占全部軟組織腫瘤的10%，惡性程度較高，一般認爲起源于關節的滑膜、滑囊或發生于腱鞘，以20～40歲多見，男性居多(占60%)，多位于關節及其附近，下肢多見，以膝、足、踝、腕、肘爲排列順序 [1]，亦見于骨盆關節。開始時發病較慢，無症狀或僅感局部疼痛，以後發現腫塊(此階段極易誤診，我院術前有8例誤診爲普通軟組織腫瘤)，進一步腫塊逐漸增大，可有壓痛及關節活動受限。腫塊是其主要臨床表現，直徑1～20cm，觸之較柔軟，與周圍組織分界較清楚，可有散在不規則的鈣化斑點、出血及壞死。鄰近骨質蟲蝕狀破壞或壓迫呈囊狀透光區，可有骨膜反應，尤其是發生于骨幹旁者，一般關節無明顯改變，個别侵入關節使關節受累。動脈造影有一定價值，腫瘤區血供豐富，有多的毛細血管新生或血管湖 [2] 。CT可較早發現軟組織腫塊及小的骨破壞。MRI除早期發現軟組織腫塊外，T 1 WI及T 2 WI可見出血所緻的高信号，SE序列腫瘤信号不均勻，可呈高、中、低3種信号同時存在，無特異性 [3] 。

　　病理上大體切面呈魚肉狀，可見出血、壞死組織、鈣化竈及囊變區。鏡檢可見大小一緻及緊密排列的梭形細胞，細胞間質很少，偶然見腺體形成。

　　鑒别診斷:周圍型骨纖維肉瘤，一般發病年齡較大、骨質破壞及骨膜反應明顯;色素沉着絨毛結節性滑膜炎，該病軟組織腫塊一般位于關節内，成分葉狀，常使關節内有積液。一般認爲位于關節附近的病變不典型時，應高度懷疑滑膜肉瘤。

　　目前多排螺旋CT對于證實、除外軟組織腫瘤的存在，尤其确定血管形成的程度、腫塊與血管的關系已不遜色于血管造影。

　　我院所見病例，基本同上述，但也有另外一些特點:(1)以腫塊就診者多見，但發生于深部位關節的，如骶髂關節部位，多以疼痛就診;(2)深部關節的多有骨改變及鈣化;(3)下肢多見，我院所見以踝關節多，而非膝關節，其次爲骶髂關節;(4)誤診率較高，确診時都已晚期，我院術後3個月發生轉移者(以肺轉移爲主)爲9例，術後生存最長者2年，隻1例，爲腫塊小者。因此，要早期發現早期治療。但患者本身對于輕度疼痛或無痛性關節旁小腫塊不加以重視，緻使延誤診斷多見。

　　總之，當關節旁有軟組織腫塊，要考慮該病，如伴有疼痛且X線片或CT有鈣化斑時，則對診斷該病更有價值。