滑膜肉瘤誤診2例分析

　　滑膜肉瘤爲起源于滑膜組織的惡性腫瘤，其中大部分是生長迅速的腫瘤，常發生于大腿、小腿、臀部、肩胛帶或上臂、手、足等部位，其原發症狀往往不明顯，當合并外傷、感染或侵及鄰近骨質時，才有相應臨床症狀，誤診率較高。筆者近年遇到2例此病，均誤診。現報告如下。

　　1 病例介紹

　　例1，患者，男，40歲，因右小腿扭傷後腫痛就診，診爲軟組織損傷，休息對症處理。14天後于勞動時再次扭傷右小腿來診。體檢:右小腿中上段明顯腫脹、壓痛、右足下垂、背伸無力。X線片示右腓骨頸骨折，輕度移位。診斷:右腓骨頸骨折并腓總神經損傷，骨筋膜室綜合征。行切開減壓，腓總神經探查，腓總神經未見損傷。術後小腿切口滲血較重，經輸液、抗生素、止血藥治療10天。小腿腫脹無減輕，再次擴大切口減壓，創面廣泛滲血，以大量紗布填塞、輸液、輸血、抗生素治療仍無好轉。再次清創、換藥時于腓骨頭下方深部肌層内見有灰色魚肉樣腫塊，邊界不清、質脆，取腫塊做病理檢查，診爲滑膜肉瘤。行股骨中上段截肢術。術後1個月出現胸悶、咯血，胸部X線片及CT示肺轉移，經化療好轉。随訪1年死于肺轉移。

　　例2，患者，男，28歲，右手掌傷後腫痛，發病4個月，1周前破潰。查體:T38℃。右手掌部明顯紅腫，壓痛、波動感(+)，運動障礙，同側腋窩淋巴結腫大。壓痛(+)，WBC15.6×10 9 /L。X線片示:右手諸骨疏松改變。臨床診斷:右手挫傷并感染。治療:切開吸出咖啡色膿汁及壞死組織，塗片查膿細胞(+++)。破潰組織活檢報告:炎症、潰瘍。經引流、大劑量抗生素治療，滲液、滲血較多、傷口不能愈合，再次擴大切口，于3～4掌間隙深部見灰白色組織，邊界尚清，質脆，取該組織做病理檢查。診斷爲滑膜肉瘤、慢性滑膜炎，行腕上超關節截肢術。術後腋窩淋巴結有迅速增大之包塊，因患者拒絕再次手術自動出院，3個月後死亡。

　　2 診誤原因分析

　　2.1 滑膜肉瘤有其組織學特征，卻無特征性臨床表現其質地或硬或軟，甚至囊性感。其邊界或清楚或模糊，表面或平滑或結節狀，甚至呈分葉狀。質硬者常誤診爲纖維瘤、纖維肉瘤，質軟者常誤診爲神經纖維瘤、神經鞘瘤，有囊性感者，常誤診爲囊腫、血管瘤，表面分葉者常誤診爲脂肪瘤等。

　　2.2 滑膜肉瘤無特征性X線表現 多數滑膜肉瘤因未波及鄰近骨質，X線片表現爲軟組織腫塊影，陰影内可見不規則鈣化，易誤診爲起源于軟骨組織的腫瘤，腫瘤波及鄰近骨質後，X線表現爲骨破壞，易誤診爲骨髓炎、骨肉瘤、骨纖維瘤等。

　　2.3 醫生對本病的警惕與認識不足 在所有軟組織惡性腫瘤中，誤診比例最高者首推滑膜肉瘤，故臨床醫生在考慮軟組織腫塊的診斷時應時刻想到滑膜肉瘤的可能性。

　　3 讨論

　　滑膜肉瘤是指起源于滑膜組織的惡性腫瘤，也指關節以外部位而其分化屬于滑膜形式的間葉細胞腫瘤，可起源于關節、肌腱、滑囊的滑膜組織或肌間隙，全身各處皆可發生，尤多見于大關節附近，惡性程度較高，較早發生轉移，其轉移方式以淋巴轉移最多見，局部切除後往往複發，一般宜行高位截肢術，或關節離斷術，同時做區域淋巴結清除，手術前後配合化療、放療，可提高其5年生存率。

　　應詳盡了解疾病的發生與發展過程，如病情不符應進一步深入分析，不要先入爲主，尤其在查不到的病因、但症狀持續存在的情況下應想到惡性腫瘤。例1僅受到輕度外傷即出現嚴重的症狀與體征，久治不愈，反複手術，增加腫瘤的擴散機會;例2因合并感染而緻初診誤診，但經切開引流抗生素治療病情無緩解反而加重，亦應盡早想到腫瘤存在的可能。臨床醫生隻想到常見的損傷而未想到外傷隻是誘因，未能盡早發現腫瘤，影響預後、教訓深刻。