沙眼的防治

【概述】

沙眼（trachoma）是由沙眼衣原體（chlamydia）引起的一種慢性傳染性結膜角膜炎。因其在睑結膜表面形成粗糙不平的外觀，形似沙粒，故名沙眼。沙眼的英文詞trachoma來源于希臘文trachys，也表示粗糙不平的意思。本病病變過程早期結膜有浸潤如、濾泡增生，同時發生角膜血管翳；晚期由于受累的睑結膜發生瘢痕，以緻眼睑内翻畸形，加重角膜的損害，可嚴重影響視力甚至造成失明。解放前沙眼在我國是緻盲的首要原因。解放後在黨和政府關懷下，對沙眼開展了廣泛的防治，随着人民生活水平的提高，醫療衛生條件的改善，現在沙眼的發病率已大爲降低。從北京順義縣及上海、雲南、陝西等地進行的盲與低視力流行病學抽樣調查（1988）結果中可以看到，上述大部分地區緻盲的主要原因是由白内障、青光眼等非感染性疾患所緻。但是，雲南省的調查結果顯示，在雲南全省18萬雙眼盲患者中，白内障占第1位，約8萬人；沙眼及其合并症占第2位，約3萬人。所以，沙眼在我國緻盲原因中所占的重要地位尚不容忽視。此外，本病在亞非地區不少發展中國家仍是緻盲的主要原因。

【病因學】

沙眼的分泌物能傳染此病，早爲人們所知。1907年Halberstaedter與VonProwazek用光學顯微鏡和Giemsa染色，在沙眼結膜上皮細胞内發現包涵體，即上皮細胞内有紅藍色原體及深藍色始體顆粒聚集，此包涵體具有基質（matrix），頗似外衣包圍，被誤稱爲“衣原蟲（Chlamydozoa)”此後，相繼有不少研究，但一直未分離出病原。1954年我國湯飛凡與張曉樓合作，在檢查治療大量病人的同時，采取病人眼部分泌物給猴眼接種，并同時将沙眼患者的分泌物接種小白鼠腦内試行分離培養，但結果完全陰性。1955年改用雞胚接種，并注意選擇活動性、無并發症及未經藥物治療的沙眼病例，使用鏈黴素殺滅标本中的細菌，終于在1956年首次分離培養成功。從此在世界上掀起沙眼研究的新熱潮。由于此病原體能通過細菌濾器，寄生在細胞内，并形成包涵體，故當時認爲是一種病毒。又認其大小、形态與一般病毒不同，稱之爲非典型或大型病毒。後經各國學者進一步研究了它的分子生物學及代謝機能等，證明它具有RNA和DNA及一定的酶，以二分裂的方式繁殖，具有細胞膜及壁并對抗生感等，這些不符合病毒應有的基本性質。而與G細菌有很大程度的相似之處。1971年Storz和Page提出将這類微生物另立一目，稱衣原體。1974年出版的《Bergey細菌鑒定手冊》接受了這一分類：将其歸入原核細胞界，薄壁菌門，立克次體綱，衣原體目、衣原體科、衣原體屬、衣原體種，包括沙眼包涵體結膜炎衣原體種及鹦鹉熱衣原體種。1989年出版的該手冊第10版中，又新加入肺炎衣原體種。沙眼包涵體性結膜炎衣原體種再分爲沙眼、淋巴肉芽腫及鼠肺炎三個生物變種。其中沙眼生物變種從抗株性上又分爲A、B、Ba、C、D、E、F、G、H、I、J、K等12個免疫型，淋巴肉芽腫生物變種可分爲L1、L2及L3等3個免疫型。

一般來說，地方流行性緻盲沙眼大多由A、B、Ba及C型所緻，有些作用稱這幾型大多由流行性沙眼衣原體組；而D～K型主要引起生殖泌尿系感染；如尿道炎、宮頸炎、附睾炎等，以及包涵體性結膜炎，故稱眼-生殖泌尿組衣原體。1966年我國的王克乾、張曉樓等采用小鼠毒素保護試驗，将我國不同地區10年間分離的46種沙眼衣原體分成Ⅰ、Ⅱ兩種免疫型，Ⅰ型以TE-55樣爲代表，Ⅱ型以TE-106樣爲代表，兩型比例爲2∶1。但Ⅰ、Ⅱ兩型和上述15種沙眼衣原體免疫型的對應關系一直不能肯定。張力、張曉樓等（1990）用微量免疫熒光試驗（Micro immunofluorescenceTest）對中國華北沙眼流行區沙眼衣原體免疫型進行檢測，結果表明我國華北地區沙眼流行以B型爲主，C型次之。

沙眼衣原體可感染人的結膜、角膜上皮細胞。在其生活周期中有兩個生物相：原體（elementarybody）是感染相，大小約0.3μm，具有細胞壁，可存活于細胞外；始體（initialbody）亦稱網狀體（reticulatebody）是繁殖相，體積較大，約0.8μm，無感染性。原體侵入宿主細胞後，在胞漿内發育轉變爲始體，以二分裂方式，形成子代原體。胞漿内充滿後則破裂釋放出原體，遊離的原體再侵入正常的上皮細胞，開始新的周期。每一周期約爲48小時。

沙眼原發感染，愈後可不留瘢痕。但在流行地區，衛生條件差，常有重複感染。原發感染已使結膜組織對沙眼衣原體緻敏，再遇沙眼衣原體時，則引起遲發超敏反應。沙眼在慢性病程中，常有急性發作，可能就是重複感染的表現。多次的反複感染，加重原有的沙眼血管翳及瘢痕形成，甚至睑闆肥厚變形，引起睑内翻倒睫，加重角膜的混濁，損害視力，甚至失明。除重複感染外，合并其他細菌性感染，也使病情加重。

【病理改變】

沙眼衣原體僅侵入睑結膜及穹隆結膜上皮細胞，但引起的病理變化則達深部組織。首先表層上皮細胞表現變性脫落，而深層者則增生，随着病程發展，上皮細胞增生很快，使上皮層不再平滑，而形成。的實質裏有擴張的微血管、淋巴管與淋巴細胞。于此同時結膜上皮下組織即發生彌漫性淋巴細胞浸潤，同時有限局性聚集，形成濾泡。濾泡中央部有很多淋巴母細胞、巨噬細胞及網織細胞，其周圍則爲大量的小淋巴細胞。承受病程的進展，濾泡發生變性，繼而結締組織增生形成瘢痕。睑闆亦有彌漫性淋巴細胞浸潤而緻肥厚，嚴重者結締組織增生，使之變形。角膜血管翳皆自上方角膜緣開始，角膜微血管擴張并向角膜中央部分發展，伴有細胞浸潤，初位于淺層，繼則向角膜下方及深層發展。初呈垂簾狀，嚴重者可侵及全部角膜。

【臨床表現】

潛伏期約爲5～12日。通常侵犯雙眼。多發生于兒童少年時期。

1.症狀 多爲急性發病，病人有異物感、畏光、流淚，很多粘液或粘液性分泌物。數周後急性症狀消退，進入慢性期，此時可無任何不适或僅覺眼易疲勞。如于此時治愈或自愈，可不留瘢痕。但在慢性病程中，于流行地區，常有重複感染，病情加重。角膜上有活動性血管翳時，刺激症狀變爲顯著，視力減退。晚期常因後遺症，如睑内翻、倒睫、角膜潰瘍及眼球幹燥等，症狀更爲明顯，并嚴重影響視力，甚至失明。

2.體征

⑴急性沙眼：呈現急性濾泡結膜炎症狀，睑紅腫，結膜高度充血，因增生睑結膜粗糙不平，上下穹隆部結膜滿面濾泡，合并有彌漫性角膜上皮炎及耳前淋巴結腫大。數周後急性炎症消退，轉爲慢性期。

⑵慢性沙眼：可因反複感染，病程遷延數年至十多年。充血程度雖減輕，但與皮下組織有彌漫性細胞浸潤，結膜顯污穢肥厚，同時有增生及濾泡形成（圖1），濾泡大小不等，可顯膠樣，病變以上穹隆及睑闆上緣結膜顯著。同樣病變亦見于下睑結膜及下穹隆結膜，嚴重者甚至可侵及半月皺壁。角膜血管翳：它是由角膜緣外正常的毛細血管網，越過角膜緣進入透明角膜，影響視力，并逐漸向瞳孔區發展，伴有細胞浸潤及發展爲淺的小潰瘍，痊愈後可形成角膜小面。細胞浸潤嚴重時可形成肥厚的肉樣血管翳（pannuscrassus）。

在慢性病程中，結膜的病變逐漸爲結締組織所取代，形成瘢痕。最早出現在上睑結膜的睑闆下溝處，呈水平白色條紋，以後逐漸呈網狀，待活動性病變完全消退，病變結膜全部成爲白色平滑的瘢痕。

沙眼的病程和預後，因感染輕重與是否反複感染有所不同。輕者或無反複感染者，數月可愈，結膜遺留薄瘢或無明顯瘢痕。反複感染的重症病人，病程可纏綿數年至十多年，慢性病種中，可由其他細菌感染和重複感染時則常呈急性發作。最後廣泛結瘢不再具有傳染性，但有嚴重的并發症和後遺症，常使視力減退，甚至失明。

爲了防治沙眼和調查研究的需要，對沙眼有很多臨床分期的方法。我國1979年全國第二屆眼科學術會讨論時，重新制定了沙眼的分期：

Ⅰ期——進行期：即活動期，和濾泡同時并存，上穹隆結膜組織模糊不清，有角膜血管翳。

Ⅱ期——退行期：自瘢痕開始出現至大部變爲瘢痕。僅殘留少許活動性病變爲止。

Ⅲ期——完全結瘢期：活動性病變完全消失，代之以瘢痕，無傳染性。

同時還制定了分級的标準：根據活動性病變（和濾泡）占上睑結膜總面積的多少，分爲輕（+）、中（++）、重（+++）二級。占1/3面積以下者爲（+），占1/3～2/3者爲（++），占2/3以上者爲（+++）。

并确定了角膜血管翳的分級法：将角膜分爲四等分，血管翳侵入上¼以内者爲（+），達到¼～1/2者爲（++），達到1/3～3/4者爲（+++），超過3/4者爲（++++）。

國際上較爲通用者爲MacCallan分期法：

Ⅰ期——浸潤初期：睑結膜與穹隆結膜充血肥厚，上方尤甚，可有初期濾泡與早期角膜血管翳。

Ⅱ期——活動期：有明顯的活動性病變，即、濾泡與角膜血管翳。

Ⅲ期——瘢痕前期：同我國第Ⅱ期。

Ⅳ期——完全結瘢期：同我國第Ⅲ期。

【診斷】

典型的沙眼，臨床上根據睑結膜有和濾泡增生，角膜血管翳及結膜瘢痕的出現，較容易診斷。對早期沙眼的診斷尚有一定困難。有時隻能初步診斷爲“疑似沙眼”。根據1979年中華醫學會眼科分會的決定，沙眼診斷依據爲：①上穹隆部和上睑闆結膜血管模糊充血，增生或濾泡形成，或二者兼有。②用放大鏡或裂隙燈檢查可見角膜血管翳。③上穹隆部或/和上睑結膜出現瘢痕。④結膜刮片有沙眼包涵體。在第1項的基礎上，兼有其他3項中之一者可診斷沙眼。

疑似沙眼者：上穹隆部及眦部結膜充血，有少量（爲正常組織）增生或濾泡，并已排除其他結膜炎者。

【鑒别診斷】

1.結膜濾泡症（conjunctival folliculosis）常見于兒童，皆爲雙側，無自覺症狀。濾泡多見于下穹隆部與下睑結膜。濾泡較小，大小均勻相似，半透明，境界清楚，濾泡之間的結膜正常，不充血，無角膜血管翳，無瘢痕發生。沙眼的濾泡多見于上穹隆部與上睑結膜，混濁不清、大小不等、排列不整齊，并有結膜充血和肥厚等症狀。

2.慢性濾泡性結膜炎（chronicfollicularconjunctivitis）常見于學齡兒童及青少年，皆爲側，顆粒杆菌（B.granulosis）可能爲其病因。晨起常有分泌物，眼部有不适感。濾泡多見于下穹隆與下睑結膜，大小均勻，排列整齊；結膜雖充血，但不肥厚；1～2年後自愈，無瘢痕形成；無角膜血管翳。

3.春季結膜炎（vernalconjunctivitis） 此病有季節性，主要症狀爲刺癢。睑結膜上的大而扁平且硬，上穹隆部無病變，易于鑒别。分泌物塗片中可見嗜酸細胞增多。

4.包涵體結膜炎（inclusionconjunctivitis） 成年人與新生兒包涵體性結膜炎在結膜刮片中皆可見包涵體，其形态與沙眼包涵體相同，難以分别。但包涵體性結膜炎皆以急性開始，濾泡皆以下穹隆部與下睑結膜爲著，無角膜血管翳，數月至1年即可自愈，并不形成瘢痕，可與沙眼鑒别。
【治療】

自磺胺及抗生素應用後，沙眼治療上有了顯著進行。實驗研究證明，利福平、四環素、金黴素、土黴素、紅黴素、磺胺及氯黴素等對沙眼衣原體有抑制作用。

1.局部用藥 0.1%利福平或0.5%金黴素或四環素眼藥水每日滴眼3～6次，效果較好。但此類藥物水溶後，數周即逐漸失效，需重新配制。若制成眼藥膏或混懸液可保存較久。10%～30%磺胺醋酰鈉和0.25%～0.5%氯黴素眼藥水易于保存，效果亦佳。前述各藥一般需持續用藥1～3個月。亦可行間歇療法即用藥3～5日後，停藥2～4周，再行用藥，效果亦佳，易于堅持，對于大部分結瘢而仍有殘餘增生“小島”者，可以硫酸銅筆腐蝕，促進結瘢。

2.全身治療 急性期或嚴重的沙眼，除局部滴用藥物外，可口服磺胺制劑等。連續服用7～10天爲一療程，停藥1周，可再服用。需2～4個療程，應注意藥物的副作用。

3.手術治療 增生嚴重的，可行藥物摩擦，以棉簽或海螵蛸棒蘸蛸棒蘸磺胺或四環素，摩擦睑結膜及穹隆結膜。濾泡多者行壓榨術，局麻下以輪狀鑷子擠破濾泡，排出其内容，同時合并藥物治療，促進痊愈。對消眼的後遺症如少數倒睫可行電解術，睑内翻倒睫者，需作手術矯正。