牙體牙髓

 牙齒硬組織的疾病稱爲牙體病，廣義的牙體病也包括牙髓病。主要有下面幾種類型：
齲病是一種由口腔中多種因素複合作用所導緻的牙齒硬組織進行性病損，表現爲無機質的脫礦和有機質的分解，随着病程的發展而有一色澤變化到形成實質性病損的演變過程。其特點是發病率高，分布廣。一般平均齲患率可在50％左右，是口腔主要的常見病，也是人類最普遍的疾病之一，世界衛生組織已将其與癌腫和心血管疾病并列爲人類三大重點防治疾病。
由于單純機械磨擦作用而造成的牙齒硬組織慢性磨耗稱爲磨損。均勻适宜的磨損對牙周組織的健康有重要意義。例如：由于牙尖被磨損，減少了咀嚼時來自側方的壓力，使牙尖的形态和牙周組織的功能相互适應。此外牙冠的磨損可以減少臨床牙冠的長度，保持冠根長度的協調，從而不至于由于杠杆作用而使牙周組織負擔過重。
根尖周病包括急性和慢性根尖周炎。 根尖周病是指局限于根尖部的牙周組織，包括牙骨質、牙周膜和牙槽骨的炎症。從病理上又分漿液性和化膿性根尖周炎。後一種，症狀明顯、病情嚴重，又稱爲急性牙槽膿腫。它可将化膿性炎症擴散到根尖周外間隙，引起間隙紅腫、下臉水腫，影響視力。尤其是小兒，往往把它看成是眼部疾病，送至眼科檢查，然後才轉回口腔科治療，這種情況臨床并不少見。又如一個下颌第三磨牙的急性牙槽膿腫，它可引起咽旁間隙、嚼肌腮腺間隙，以至颞間隙、颌下間隙、口底諸間隙的化膿性感染。這種病人、病情相當嚴重，若得不到及時、合理的治療，病人預後差，甚至危及病人的生命。而慢性根尖周炎，症狀較輕，病程長，發展慢，常常形成瘘管，數月數年不愈。若形成慢性根尖囊腫，較大者可造成面部變形。若本病發生在兒童，可使面颌生長、發育受到影響，以緻造成顔面畸形。
牙齒感覺過敏症（tooth hypersensitivity）又稱過敏性牙本質（hypersensitive dentine）或牙本質過敏（dentine hypersensitivity），是牙齒在受到外界刺激，如溫度（冷、熱）、化學物質（酸、甜）以及機械作用（磨擦或咬硬物）等所引起的酸痛症狀，其特點爲發作迅速、疼痛尖銳、時間短暫。牙齒感覺過敏不是一種獨立的疾病，而是各種牙體疾病共有的症狀，發病的高峰年齡在40歲左右。
牙髓病是指牙髓組織的疾病，包括牙髓炎症、牙髓壞死和牙髓退變。由于牙髓組織處于牙體硬組織包繞之中，隻通過根尖孔、側副根管與外界聯系，牙髓急性炎症時，血管充血、滲出物積聚，導緻髓腔内壓力增高，使神經受壓，加以炎性滲出物的刺激而使疼痛極爲劇烈。下面主要讨論牙髓病。

【牙體牙髓病】的病因病理

 1.微生物感染細菌是牙髓病最重要的緻病因素，其細菌主要是兼性厭氧菌和專性厭氧杆菌，如鏈球菌、放線菌、乳杆菌等。細菌感染的途徑有：（1）經牙體缺損處感染，如深齲、牙外傷、重度磨損等嚴重牙體缺損，細菌及毒素通過牙本質小管或穿髓點侵入牙髓。（2）經牙周感染，細菌及毒素經過牙周袋，通過根尖孔，側副根管而侵入牙髓。（3）血源感染，細菌及毒素經過血液而侵入牙髓是十分罕見的，但并非不可能。
2.化學刺激（1）藥物刺激制洞後消毒用藥，如酚類可緻牙髓受到刺激。（2）充填料刺激深洞直接用磷酸鋅水門汀墊底，複合樹脂直接充填等都可能刺激牙縫。
3.物理刺激（1）溫度刺激制洞時如使用氣渦輪機必須噴水降溫，否則導緻牙髓充血、出血引起炎症。（2）電流刺激口腔内如有兩種不同金屬的修複物接觸，通過唾液可産生電位差，對牙髓有一定刺激。（3）氣壓變化的影響在高空飛機或深水潛泳時，氣壓變化可導緻牙髓病變急性發作。（4）創傷
糖尿病等可引起牙髓退變，腫瘤亦可波及到牙髓，血源性感染引起的牙髓病極少

【牙體牙髓病】的臨床表現

 1.急性牙髓炎（Acute pulpitis）多爲外傷引起，主要表現爲劇烈地自發性痛，特點如下：①疼痛常突然發作，早期呈間歇性，一般約持續數分鍾，随後數小時間歇期，病員尚可指患牙。随病情發展，發作期延長，間歇期縮短，逐漸轉變爲持續性劇痛，并沿同側三支神經分布區放散（如上牙向頸部、耳前、顴頰部；下牙向耳下、耳後、下颌部放散），往往不能明确指出患牙部位。②疼痛往往夜間較劇，卧倒時尤甚。③早期冷、熱刺激均可激發或加劇疼痛，以冷刺激痛較明顯；後期或化膿時，熱刺激疼痛，冷刺激僅可使疼痛暫時緩解。後期患者常含冷水，或吸冷空氣以減輕疼痛，此種症狀對診斷有一定幫助。④檢查時常可見患牙穿髓，探痛明顯。
2.慢性牙髓炎（Chronic pulpitis）由于齲病等大多是慢性病變，對牙髓有長期持續的刺激，可使牙髓發生慢性炎症的過程。在慢性牙髓炎發展過程中，如多形核白細胞增多，則釋放的溶酶體酶也增多，而使炎症加劇，臨床上即可出現急性發作的症狀。牙體慢性損傷、牙周病、牙本質化學刺激都可使牙髓呈現慢性炎症的過程。慢性牙髓炎臨床上分爲三類：慢性閉鎖性牙髓炎，慢性開放性牙髓炎及慢性增生性牙髓炎。慢性開放性牙髓炎又叫作慢性潰瘍牙髓炎。慢性增生性牙髓炎又稱牙髓息肉。

【牙體牙髓病】的診斷和鑒别

 1.詢問牙痛性質、發作次數和每次疼痛持續時間，與冷熱、咀嚼食物的關糸，疼痛能否正确定位和放散的範圍，與有無關糸，是否影響睡眠。患牙、鄰牙或附近其它器官近期有否受傷或曾接受過治療。過去有無牙痛史，與本次疼痛情況是否相同。2.檢查患牙有無齲洞及齲洞的位置和深度，是否穿髓，有無探痛、叩痛、，對冷熱和電活力試驗的反應。如無齲洞應檢查有無其它牙體硬組織病變，有無牙周袋，牙齒是否松動，必要時可拍攝X線片，開洞或開髓檢查。如未發現明顯病變，應檢查其它牙齒或鄰近器官有無病變，并與三叉神經痛鑒别。3.牙髓病可分爲①慢性牙髓炎 有自發痛或長期激發痛史，檢查可見齲洞近髓或已穿髓，探痛或有牙髓息肉，牙周病和其它硬組織病，牙髓有活力，X線片顯示尖周正常或尖周膜腔增寬硬闆破損或牙槽嵴、根分叉外骨質吸收。②慢性牙髓炎急性發作 有慢性牙髓炎症狀，近期有劇烈自發痛，不能定位或有放散痛，冷熱刺激引起或加重疼痛。③急性牙髓炎 多發生于意外創傷或近期牙體手術後，有冷、熱激發痛和自發痛等。④牙髓部分壞死 除有牙髓炎症狀外，并已穿髓，開髓檢查冠髓無活力，根髓尚有活力。⑤牙髓全部壞死 可有牙髓炎或外傷病史，穿髓，但無探痛。或有牙周病變，活力試驗無反應，開髓檢查牙髓無活力。 慢性牙髓炎診斷依據：①長期刺激性痛，X線照片顯示尖周已有膜腔增寬、硬闆破損；②有自發性痛史；③探診已穿髓、出血、劇痛；④有深齲或深盲袋或嚴重牙體慢性損傷。注意牙髓息肉與龈增生長入鄰牙合面洞内，與髓底穿通長的息肉鑒别。否則後果嚴重。
【鑒别診斷】1.牙間乳突炎 由于食物嵌塞引起乳突炎。有自發性痛，其特點爲持續性脹痛，冷熱刺激痛。檢查可見牙間乳突充血水腫，局部牙龈明顯觸痛，常可見有食物嵌塞于鄰間隙。2.三叉神經痛 三叉神經痛性質爲銳痛，突然發作，疼痛劇烈像撕裂樣，有反射痛，并沿三叉神經分布。與急性牙髓炎區别點是三叉神經痛很少在夜間發作，多因在洗臉、說活誘發，每次發作時間短暫，持續數秒至1、2分鍾，很少持續超過5分鍾。冷熱刺激不引起疼痛，有疼痛接點稱爲“闆機點”，觸及此處則引起疼痛發作。3.急性上颌窦炎 急性上颌窦炎患者常以上颌牙痛就診。因上颌後牙的牙根接的上颌窦底，分布上颌後牙牙髓神經在入根尖孔前經上颌窦側壁和窦底，故上颌窦内的感染常引起上颌後牙的神經痛，并反射患側頭面部痛，很像急性牙髓炎，所以應加以區别。其特點是：急性上颌窦炎疼痛爲持續性脹痛，可累及上颌尖牙、雙尖牙、磨牙區。檢查叩痛。患者常有頭痛、鼻阻及流膿鼻涕曆史。檢查上颌窦前壁壓痛，若化膿做副鼻窦穿刺，可有膿液流出。4.慢性增生性牙髓炎（1）牙龈息肉 多系鄰面齲損牙龈長入洞内形成息肉。檢查時探針撥動息肉蒂與牙龈相連。（2）牙周膜息肉 由于多根牙齲齒破壞大，髓底穿通，根分叉穿通，長期慢性刺激，引起牙周膜增生，穿入孔内形成牙周膜息肉。息肉蒂是與牙周膜相連，探針檢查可插入髓底直達根分叉，但探痛不明顯。5.慢性閉鎖性牙髓炎（1）深齲 患牙對冷熱酸甜均感疼痛，無自發痛。深齲洞探診敏感，無叩痛。溫度測試敏感，電活力測試正常。2）牙髓充血 患牙對冷熱刺激敏感，尤其是冷刺激更爲敏感，無自發痛，疼痛性質爲銳痛。無叩痛，電活力測試讀數低于正常。