什麽是齲齒

【概述】

    齲齒（dental caries）是牙齒硬組織逐漸被破壞的一種疾病。發病開始在牙冠，如不及時治療，病變繼續發展，形成齲洞，終至牙冠完全破壞消失。未經治療的齲洞是不會自行愈合的，其發展的最終結果是牙齒喪失。齲齒是細菌性疾病，因此它可以繼發牙髓炎和根尖周炎，甚至能引起牙槽骨和颌骨炎症。齲齒的繼發感染可以形成病竈（focal infection），緻成或加得關節炎、心骨膜炎、慢性腎爲和多種眼病等全身其他疾病。

【出處】
1.蛀齒。牙齒發生腐蝕性病變。《史記·扁鵲倉公列傳》：“ 齊 中大夫病齲齒。” 張守節 正義：“《釋名》雲：齲，朽也。蟲齧之缺朽也。” 明 李時珍 《本草綱目·草五·蜀羊泉》：“療齲齒，女子陰中内傷，皮間實積。”
2.牙齒外露。《新五代史·前蜀世家·王建》：“ 元膺 爲人猳喙齲齒，多材藝。”借指石榴裂露其子。 清 吳偉業 《石榴》詩：“ 江 南逢巧笑，齲齒向人開。”自注：“ 江 南石榴多裂。”

【治療措施】

    治療齲齒的主要方法是充填。即将齲壞組織去除淨，作成一定的洞形，清洗、消毒以後，用充填材料（filling materrial）填初，并恢複牙齒缺損的外形，齡壞即可不繼續發展。淺齲充填效果比較好。中齲和深齲的治療，在去淨齲壞組織以後，有時洞底已接近牙髓，就需要在洞底加一層護髓劑再填初。有時深齲在去淨齲壞組織以後牙髓就暴露了，就需要先采取牙髓治療，然後才能填初。充填材料主要用銀汞合金（amalgam）或複合充填樹脂（composite resin）。乳牙因要換牙，可以用玻璃離子水門汀（glass sonomer cement）填補（暫時性充填材料）。

    沒有形成齲洞的衩期齲，可以用藥物治療的方法，能達到一定的療效。恒虐待常用氟化鈉糊劑塗擦齲損；乳牙可用氟化雙胺銀（塗擦後有變色，故不用于恒牙）。塗藥治療後，仍可能複發，需要每半年複查一次。因此，治療齲齒，愈早愈好。

【病因學】

    齲齒是多因素疾病，主要包括三個方面：細菌、飲食、牙和唾液，三者相互關聯，缺少一個方面都不能發生齲齒。當前學者們認爲唾液作爲牙齒的外環境，是重要影響齲病的因素。 

    1.細菌  齲齒發生和發展過程中，由于細菌在齲病發病中起着主導作用，因此，近年來國際上公認齲病是細菌病緻齲的細菌種類很多，最主要的是某些變形鏈球菌和乳酸杆菌。這些細菌與唾液中的粘蛋白和食物殘屑混合在一起，牢固地粘附在牙齒表面和窩溝中。這種粘合物叫作牙菌斑或菌斑（dental plaque）。菌斑中的大量細菌産酸，造成菌斑下面的釉質表面脫鈣、溶解。臨床調查證明口腔中菌斑多的兒童齲齒也多。

    2.飲食  在齲齒形成過程中，飲食是細菌的重要作用物。食物中含有大量的碳水化合物和糖，這些物質既供給菌斑中細菌生活和活動能量，又通過細菌代謝作用使糖酵解産生有機酸，酸長期滞留在牙齒表面和窩溝中，使釉質脫礦破壞，繼之某些細菌又使蛋白質溶解形成齲洞。緻齲的糖類很多，最主要的是蔗糖。

    牙齒發育時期，營養決定牙齒組織的生化結構，鈣化良好的牙齒抗齲性高。如果食物中含有的礦物鹽類、主要維生素和微量元素，如鈣、磷、維生素B1、D和氟等不足，牙齒的抗齲性就低，造成齲齒發病的條件。乳牙在胎兒期即已發生、發育和鈣化，母新乳期的營養，對胎兒乳牙的發育雖然沒有決定性影響，但加強母體營養仍對乳牙鈣化有利的。除非母體患嚴重代謝障礙病或遺傳病，一般乳牙不易受到嚴重影響。

    3.牙齒  牙齒的形态、結構和位置與齲齒發病有明顯的關系。牙齒咬面的窩溝是發育過程中留下的缺陷，深窩溝内容易滞留細胞和食物殘屑，而且不易清除掉，容易誘發齲齒。礦化不足，特别是鈣化不足的牙齒，釉質和牙本質的緻密度不高，抗齲性低，容易患齲齒。氟在牙齒礦化結構中的含量雖然很微少，但對增強牙齒的抗齲性很重要。牙齒中含适量氟就不易發生齲齒。乳牙和年輕恒牙的結構和鈣化程度都還不夠成熟，因此容易受緻齲因素的影響，患齲率高。

    唾液是牙齒的外環境，起着緩沖、洗滌、抗蓖或抑菌等作用。量多而稀的唾液可以洗滌牙齒表面，減少細菌和食物殘屑堆積。量少而稠的唾液易于滞留，助長菌斑形成和粘附在牙齒表面上。唾液的性質和成分影響其緩沖能力，也影響細菌的生活條件。

【流行病學】

    齲齒是小兒常見的多發病，乳牙患齲率高峰約在5歲左右，恒牙患齲率約在15歲左右。根據上海市1981年調查材料，在15059名幼兒圓兒童和中小學學生中乳牙患齲人數爲8523人，乳牙患齲率爲56.62%。4歲時患齲率達65.92%，9歲爲83.57%。 

    據1983年北京地區對中小學生的調查，城郊區7歲兒童恒牙患齲率平均爲48.88%，12歲爲67.29%，17歲爲73.61%。一般農村較城市人口恒牙患齲爲低。資料表明城市人口恒牙患齲率平均爲63.65%，平均齲牙數爲1.67顆；農業人口患齲率爲55.67%，平均齲牙數1.27顆。

    我國幅員遼闊，各地條件有别，患齲情況也有差别。因此，防齲工作應從牙齒一萌出就開始。 

【臨床表現】

    齲齒最容易發生在磨牙和雙尖牙的咬面小窩、裂溝中，以及相鄰牙齒的接觸面。前者稱爲窩溝齲，後者稱爲鄰面齲。兒童發生在牙頸部的齲齒極少，隻在嚴重營養不良或某些全身性疾病使體質極度虛弱時才可見到。根據齲齒破壞的程度，臨床可分爲淺齲、中齲和深齲。

    1.淺齲  齲蝕破壞隻在釉質内，初期表現爲釉質出現褐色或黑褐色斑點或斑塊，表面粗糙。繼而形成表面破壞。鄰面齲開始發生在接觸面下方，窩溝齲則多開始在溝内，早期都不容易看到。隻有發生在窩溝口時才可以看到，但兒童牙齒窩溝口處又容易有食物的色素沉着，醫師檢查不仔細也會誤診或漏診。淺齲沒有自覺症狀。

    2.中齲  齲蝕已達到牙本質，形成牙本質淺層齲洞。病兒對冷水、冷氣或甜、酸食物會感到牙齒酸痛，但刺激去掉以後，症狀立即消失。這是在爲牙本質對刺激感覺過敏的緣故。中齲及時得到治療效果良好。

    3.深齲  齲蝕已達到牙本質深層，接近牙髓，或已影響牙髓。患兒對冷、熱、酸、甜都有痛感，特别對熱敏感，一敗塗地去掉以後，疼痛仍持續一定時間才逐漸消失。這時多數需要作牙髓治療以保存牙齒。

    深齲未經治療，則牙髓繼發感染或牙髓壞死。細菌可以通過牙根達到根尖孔外，引起根尖周圍炎症。可能形成病竈感染。牙冠若已大部破壞或隻留殘根時，應将其拔除。 

【預防】

    預防齲齒是一件非常重要的兒童保健工作，其基本原則是針對發病因素，采用相應措施。

    1.減少或消除病原刺激物  減少或消除菌斑，改變口腔環境，創造清潔條件是防齲的重要環節，最實際有效的辦法是刷牙和漱口。應該加強宣傳教育，使兒童從小養成口腔衛生習慣，學會合理刷牙方法。刷牙可以清除口腔中的大部細菌，減少菌斑形成。小兒可由家長用柔軟毛巾或絨布擦洗牙齒。幼兒3歲以後就可以開始學習刷牙。盡可能做到早晚各刷一次，飯後漱口。唾前刷牙更重要，因爲夜間間隔時間長，細菌容易大量繁殖。要順刷，即“上虐待由上往下刷，下牙由下往上刷”，“裏裏外外都刷到”，還要注意刷後牙的咬面。這樣就可把牙縫和各個牙面上的食物殘渣刷洗幹淨，刷牙後要漱口。不要橫刷，橫刷容易損傷牙龈，也刷不淨牙縫裏的殘渣。1975年衛生部、輕工業部和商業部曾共同召開全國牙刷會議，制訂了“保健牙刷暫行規格”。1989年衛生部又召開了全國衛生标準技術委員會，由牙會委員會對“暫行規格”。幼兒的牙刷标準毛束不超過兩排，每排5～6束，毛質要軟，小學生使用的牙刷毛不不超過三排，每排6～7束。又制定了中學生牙刷标準，以備牙刷作爲參考。

    應該注意兒童的飲食習慣，按時增加各種輔食，多吃粗糙、硬質和含纖維質的食物，對牙面有磨擦潔淨的作用，減少食物殘屑堆積。硬質食物需要充分咀嚼，既增強牙周組織，又能磨擦牙齒咬面，可能使窩溝變淺，有利減少窩溝齲。

    2.減少或控制飲食中的糖  我國是以谷類爲主食的國家，控制飲食中的碳水化物防齲是有困難的。但近年來，糖制食品和各種飲料顯著增多。應注意宣傳使家長教育兒童養成少吃零食和糖果糕點的習慣，睡前不吃糖，注意兒童三餐的質得。從幼兒就養成多吃蔬菜、水果和含鈣、磷、維生素等多的食物。要盡可能吃些粗糧。要重視母乳喂養嬰兒。近來國際上提倡控制飲食中的碳水化物、使用代糖（sugar substitute）來降低齲齒，這在我國當前是不實際的，也是不經濟的。最近據報導美國常用的某種代糖（aspartame）含有毒性，已經引起國際上的注意。

    3.增強牙齒的抗齲性  主要是通過氟化法（fluoridation）增加牙齒中的氟素，特别是改變釉質表面或表面的結構，增強其抗齲性。近代被認爲效果較好的方法有：自來水氟化(central water fluoridation)、學校飲水氟化(school water fluoridation)、牙面塗氟(topical fluoridization)、含氟牙膏刷牙(fluoridetoothbrushing)、氟溶液漱口(fluorde mouthrinse)等方法。

    自來水氟化防齲是由供水中心自動加氟化鈉，使水的含氟量調節到防齲的适宜濃度。這是當前效果比較好的方法。對自來水氟化法在國際和國内都有相反的兩種見解，因此，隻有少數國家和地區采用。我國廣州曾試行實驗區自來水氟化觀察多年，由于加氟量計算不當（采用了世界衛生組織推薦的參考量），導緻廣州地區兒童發生氟斑牙，引起了家長的不滿，現已停止全面加氟。

    我國地處三個地帶，高氟地區很多，各地區水源、氣候、農作物等含氟量均有差别，飲食種類和習慣也不盡同，因此，兒童每日攝氟量均需周密計算準确，因此，在我國強調自來水加氟防齲是不現實的。

    總之，氟防齲方法在高氟區均不能使用，有氟斑牙的兒童也不應使用。

    飲水氟化法是在托兒所、幼兒園、小學和中學的公共飲水中加入氟化鈉，提高水的含氟量的防齲适宜濃度，由于這些兒童在園或在校時間的飲水量小，但加氟量要計算準确。

上述兩種方法對發育期尚未萌出牙和已萌出的牙都有作用。

    氟溶液漱口法适用于幼兒園和中、小學校。在有醫務人員或老師監督下，推薦使用0.2%中性氟化鈉水溶液漱口，每周或每2周1次，含漱1分鍾，不得吞咽。是較爲可行的方法。

    含氟牙膏刷牙法，一般濃度不超過0.4%氟化鈉，兒童每天早、晚各刷牙1次，有一定降低齲齒的效果，較易推廣，也是目前國際上公認的最佳輔助方法。

    任何氟化防齲方法，都隻能用于水源無氟或低氟區。高氟區不能使用。

    總之，齲齒發病因素是複雜的，當前還沒有一種能夠預防新齲發生的最有效的單一方法。因此，預防齲齒要防治結合，既控制新齲發生，又要早發現、早治療。有領導、有組織地開展口腔保健工作，定期在托兒所、幼兒園、小學和初中進行積極預防和早期治療。同時加強婦幼保健和營養衛生工作，保證身體和牙齒的健康，可以降低齲齒的發病率。

齲齒的辨證論治
胃腑實熱型【證見】 牙齒被齲蝕成齲洞，遇冷、熱、酸、甜等刺激時疼痛，甚則痛不可忍。牙周龈肉紅腫疼痛，口渴而有臭氣，小便短赤，大便秘結。舌紅苔黃膩，脈滑數。
【治法】 清胃瀉火，祛濕止痛。
【方藥】
1．主方清胃湯(吳謙《醫宗金鑒》)加味。
處方：石膏30克(先煎)，黃芩10克，黃連lO克，生地黃15克，牡丹皮10克，升麻6克，露蜂房10克，海桐皮10克。水煎服。
2．中成藥
(1)牛黃解毒丸(片)，口服，丸劑每次l丸，每日2—3次，片劑每次3片，每日3次。
(2)銀翹解毒丸(片)，口服，每次1丸或每次3片，每日3次。
3．單方驗方
(1)石膏細辛湯(缪正耒《家用偏方驗方小方集》)
處方：生石膏30克，北細辛3克。水煎2次，藥汁混合，一半漱口，一半内服。每日l劑。
若藥後每日大便稀溏超過2次，即停口服，隻用作漱口。
(2)大黃甘草湯(缪正耒《家用偏方驗方小方集》)
處方：生大黃9克，生甘草3克。小火煎開5分鍾，每日1劑。
腎陰虧虛型 【證見】 牙齒上形成齲洞，表面污黑，牙齒隐痛。頭暈眼花，腰膝酸軟，或耳鳴，口渴不欲飲，五心煩熱。舌紅少苔而幹，脈細數。
【治法】 滋陰益腎，降火止痛。
【方藥】
1．主方知柏地黃丸(吳謙《醫宗金鑒》)加減
處方：熟地黃15克，山茱萸10克，山藥12克，茯苓12克，澤瀉10克，牡丹皮10克，知母10克，黃柏10克，地骨皮10克，麥冬10克。水煎服。
2．中成藥知柏地黃丸，口服，大蜜丸每次1丸。小蜜丸每次9克，每日2次。