慢性篩窦炎應該如何治療？

　　一.非手術治療
　　包括鼻腔滴用粘膜血管收縮劑和抗生素，負壓置換術，物理療法等。适用于兒童及身體衰弱、有全身疾病的患者。
　　二.鼻内篩窦切除術
　　1.适應症
　　(1)慢性篩窦炎，經保守法無效者。
　　(2)篩窦區多發肉，經多次鼻内手術摘除後仍複發者。
　　(3)篩窦炎已有或疑有眶内或顱内并發症者。
　　(4)用作額窦手術或蝶窦手術的先行步驟。
　　(5)原發于篩窦的腫瘤和囊腫。
　　(6)黴菌性篩窦炎。
　　2.禁忌症
　　急性上呼吸道感染及血液病患者。
　　3.手術操作
　　(1)鼻腔頂壁爲篩闆，此篩窦頂略低，篩闆外緣與篩窦内側壁之間的交角處很易受到手術損傷，因而手術中器械不應超過中鼻甲附着處平面太多，以免誤入顱内引起腦脊液鼻漏和腦膜炎。
　　(2)在篩窦和蝶窦的外上角薄層骨壁之處有視神經和頸内動脈，如果損傷可緻嚴重并發症，應予注意。
　　(3)篩窦外側壁極薄，稱爲紙樣闆，有時呈自然缺損，有時已被上次手術者造成缺損，手術中應予注意，不可誤入眶内，以免引起眶内并發症。
　　(4)前組篩窦的鼻骨氣房與淚窦窩相隔，手術操作中可用小鐮狀刀在鼻丘處行弧形切開，做成粘膜瓣并向下翻轉，然後用銳匙向外壓進入鼻丘氣房，再用匙刀向後輕壓，自上而下，從前向後，由内向外，逐步刮碎所有病變氣房，碎骨片、息肉、殘留的粘膜，可以用吸引器或匙鉗取出，直至能看到白色篩窦頂壁和紙樣闆爲止。此時可以看到蝶窦口，探針亦可進入額窦。
　　(5)中鼻甲病變術後可望恢複，故應予以保留，可将其用作進入後部的标志。若中鼻甲過于肥厚或含有氣房(泡性中鼻甲)，可在最後連同内壁一并咬去。
　　(6)在操作過程中，照明必須充分，應随時吸淨腔内血液，也可用浸有腎上腺素的棉片或紗條試淨或壓迫止血，絕對禁止盲目操作或用力撕拉組織。取出的組織需經過術者檢查，如果有黃色柔軟的脂肪組織，應立即停止在該處操作，以免使眶内受到更大的損傷。術後鼻腔可不填塞，若有滲血可用明膠海綿壓迫止血，如需填塞也不宜填壓太緊。
　　三.鼻外篩窦切除術
　　1.适應症
　　①X線鼻窦發育好，有蝶上篩房、上颌篩房者;②慢性篩窦炎并發額窦炎者;③篩窦黴菌病;④篩窦異物;⑤篩窦腫瘤;⑥篩窦炎合并眶内或顱内并發症;⑦外傷性腦脊液鼻漏修補術。
　　2.手術操作
　　(1)與麻醉 取仰卧位，用鼻粘膜表面麻醉，另以1%～2%普魯卡因(内加少許腎上腺素)行切口皮下浸潤麻醉，并向眶内側壁骨膜下深入2cm，對篩前神經行阻滞麻醉。
　　(2)切口 由内眦與鼻根中線之間的眉下緣起，至眶下緣，做一長約2.5cm的弧形切口。
　　(3)剝離 沿骨壁彎度剝離皮下組織，顯露上颌骨額突及部分鼻骨，再暴露淚骨及篩骨紙樣闆，然後切開骨膜，剝離暴露骨面，注意保護内眦韌帶和淚囊。
　　(4)鑿開 自淚骨處鑿開進入篩房，咬除淚骨、部分上颌骨額突及紙闆，擴大前組篩窦創口，在直視下咬去氣房骨隔，清除全部篩窦内的病變組織。因篩窦頂壁及紙闆皆在明視之下，故不易損傷。中鼻甲應予保留。此手術向後延伸可看到蝶窦前壁及其開口，必要時可進行探查。
　　(5)填塞及縫合 完成清理術野及止血後，用含有抗生素的細紗條填塞術腔和鼻腔，切口分兩層縫合，加壓包紮。
　　(6)術後第2天抽由填塞物，第6日拆線。
　　3.手術意事項
　　鼻内篩窦根治術既要求徹底開放全部氣房，又要避免損傷鄰近器官和組織，以免引起并發症，這就構成一定難度。因此有必要注意下列手術重要解剖标志。
　　(1)劉清明、朱世傑等認爲，中鼻甲可以作爲鼻内篩窦切除術的重要标志。它附着于篩骨迷路的上部内側面，懸垂于鼻中隔和篩窦氣房之間，手術是在中鼻甲和紙樣闆之間進行。中鼻甲的前端至蝶窦口的距離平均爲34mm，可以作爲篩窦切除的前後界限。中鼻甲下緣中點至篩闆的距離平均爲22mm，可以作爲防止損傷篩闆的參考數據。
　　(2)紙樣闆的定位 雙側紙樣闆間的距離是上窄下寬(上緣平均前部爲24mm，中部爲26mm，後部爲28mm;下緣平均前部爲32mm，中部爲35mm，後部爲37mm)。紙樣闆在篩骨冠狀面上呈梯形，位于鼻腔外側壁(上颌窦内側壁)的垂直面上，或在該垂直面的内側，但不在其外側。因此，手術中利用鼻腔外壁作爲标志，可以避免損傷紙樣闆，或者誤入眶内傷及重要神經及血管。
　　(3)前鼻棘可以作爲外部解剖标志，該棘至視神經孔的距離平均爲70mm，兩點聯線與正中線的夾角平均爲11.7°，可提示篩窦切除術的最适範圍。
　　篩窦解剖變異甚多，上述數據僅供參考。
　　四.經上颌窦篩窦切除術
　　該手術是一種以上颌窦和篩窦爲主的多鼻窦手術。其優點是可以一次手術治療多發性鼻窦炎，面部不遺留瘢痕，手術并發症少，比鼻内篩窦切除術安全。缺點是前組篩窦氣房不易徹底切除。
　　1.适應症
　　經鼻窦X線攝片或上颌窦穿刺證實爲慢性篩窦炎或息肉，且伴有慢性化膿性上颌窦炎者。
　　2.手術操作
　　首先常規完成上颌窦根治術。徹底止血後，在該窦後内上角稍偏外側鑿開内壁進入篩窦，用刮匙或圓頭咬鉗逐步清除篩窦内病變，并向外側用刮匙擴大尋找紙樣闆，以作爲手術标志。繼續向後刮除可達蝶窦前壁，必要時還可探查。前組篩窦氣房及鼻額管開口附近病變，可以經鼻内清除之。
　　五.外鼻掀翻法雙側颌篩窦根治術
　　此法系1959年由Maniglva首先介紹。可在一次手術中開放雙側篩窦和施行上颌窦根治術，有手術野擴大、視野清楚、病變清除徹底、減少手術次數和面部不遺留瘢痕的優點。
　　1.手術操作
　　(1)麻醉 同柯陸手術麻醉。
　　(2)切口 沿上唇龈溝自中線向兩側切至第三磨牙，長約6cm。
　　(3)暴露梨狀孔并切開其粘膜，将骨膜向上分離，外側達上颌骨前後壁的移行部，向上接近眶下孔，内側暴露梨狀孔邊緣，在中線處剝離大翼軟骨内腳。在梨狀孔邊緣，從鼻底部切開鼻腔粘膜，沿梨狀孔邊緣向上剪開達鼻骨下緣。
　　(4)切開鼻中隔全層 自大翼軟骨下方與鼻棘分離處插入下鼻甲剪，向上剪斷鼻中隔全層，達篩骨垂直闆，要求一次剪齊。
　　(5)暴露鼻腔頂部并清理鼻腔 用拉鈎将鼻唇和頰部軟組織連同鼻中隔上部向上拉起，整個梨狀孔即可全部暴露。用咬骨鉗咬除部分上颌骨額突，鼻腔頂前部與中、下鼻甲即清晰可見，若鼻腔内有鼻息肉或中鼻甲息肉性變，應予去除。
　　(6)開放篩窦 用篩窦刮匙在鼻丘或篩泡處壓迫篩房，由前向後，自上而下，刮除所有篩房，并用吸引器吸去血液，清除碎骨片。對無息肉樣變的中鼻甲可以保留，或将其壓向内上方，作爲解剖标志。按鼻内篩窦開放術的要領完成後組篩窦開放術。
　　(7)清理上颌窦 鑿開手術野内暴露出來的犬牙窩，按常規鑿開上颌窦前壁，根據窦腔粘膜病變程度行部分或全部剝離去除，并行内側壁對孔鑿開。後組篩窦氣房，可經上颌窦内上角後方予以鑿開和清除，與鼻内篩窦開放術相配合，以達到不遺留殘餘感染竈之目的。
　　(8)手術完成後，複位鼻頰部軟組織。梨狀孔處粘膜不需縫合。鼻中隔切口需複位對正，用鼻腔紗條行兩側固定，不需縫合，隻在唇龈溝切口處縫合數針即可。加壓包紮、術後處理，同柯陸手術。第6日拆線。
　　六.功能性内窺鏡下篩窦切除術
　　此手術是1978年由Messerklinger總結前人經驗并加以理論化而創用的鼻科新技術，以後由Kennedy Stammberger等加以改進推廣。該手術目的是把傳統的根治性手術(破壞性手術)改進爲功能性手術(重建性手術)，從而徹底治愈鼻窦炎并恢複其原有功能。按照鼻腔呼吸氣流的特點，氣流進入鼻腔後首先沖擊中鼻甲、中鼻道和前組篩窦，因此該區最受到感染和變應原的攻擊。現代理論認爲篩窦發病率最高，而且也是其他各窦發病的源點。功能性内窺鏡鼻窦手術的重點是篩窦手術。過去認爲不可逆的上颌窦、額窦和蝶窦炎症，若行手術清除前組篩窦病竈，恢複其正常鼻窦通氣與引流功能，其他各鼻窦炎症也可逐漸消退，不需另行手術。
　　1. 術前準備
　　(1)器械準備 選用0、30、70、90、120度視角鼻内窺鏡，不但照明度強，而且視野無盲區，多種彎曲度的篩窦鉗數把，直形和變形吸引器各1把，鼻中隔手術器械1套，鼻圈套器1把，鼻刀1把，注射器和長針頭(5号)各一個，鼻鑷1把，剪刀1把，鼻鏡1個，電凝固止血器1台，電視及錄象系統1台。
　　(2)病人準備
　　①詢問有無鼻内手術史，對有鼻息肉手術史者應予重視，對有服醋柳酸制劑者應延期手術。
　　②全身系統檢查 包括血尿常規化驗及心電圖檢查。
　　③眼部檢查 注意視力、視野、眼壓、眼肌力能和眼球突出度。
　　④鼻部處理 剪鼻毛，行負壓置換術，用抗生素藥液滴鼻。
　　⑤備血500ml，對二次手術者需多備血。
　　⑥鼻窦X線攝片及CT片，注意篩窦頂及紙樣闆情況。
　　⑦手術前數日開始鼻分泌物細菌培養及藥物敏感試驗。鼻窦炎的緻病菌中常有厭氧菌，故厭氧菌培養甚爲必要，若爲陽性，應在術前二日内服甲硝唑200mg，每日3次。
　　⑧做好病人及其家屬的解釋工作，應客觀分析與估計手術效果和可能發生的并發症，尤其在手術将涉及前顱底、蝶窦和眶周時，更需說明有一定的危險性，不宜忽略簽署手術同意書。
　　⑨手術前半小時肌注魯米那0.1g。
　　2.手術與麻醉
　　(1) 取平卧位或30°仰卧位。
　　(2)麻醉 若用局部麻醉，行雙側鼻窦手術，可用2%地卡因25ml，加0.1%腎上腺素2～3ml，混勻，放入棉片浸透，再取出輕度擠壓至不滴藥液爲度，分兩次麻醉鼻腔粘膜，每次間隔5分鍾。中鼻甲和鼻丘處需用5号長針頭另行粘膜下浸潤麻醉，藥物可用1%利多卡因5ml加0.1%腎上腺素2～3滴。若用氣管插管全身麻醉，局部粘膜也需用腎上腺素棉片處理，以減少術中出血量。
　　3.手術者位置和職責
　　術者位于病人右側;第一助手位于術者身旁，負責器械、敷料、麻藥等直接與手術有關的工作;第二助手位于病人左側，負責管理錄象監視系統，按術者指示進行攝影和錄象;巡視護士一名，負責輸液、輸血、注射，提供術者要求的各種手術用品。
　　4.手術操作
　　(1)面部消毒 使用75%酒精行面部消毒，鼻孔内可用紅汞消毒。硫柳汞能損傷粘膜，不宜使用。鋪手術巾時不要遮蓋患者眼部，以便術中随時檢查患者視力與眼外肌。
　　(2)切口 若中鼻道無息肉，可采用中鼻道前方相當于中鼻甲前緣的縱切口，或在其前下緣做半月形切口。若中鼻道有息肉或中鼻甲有息肉性變，應在中鼻甲内側面與息肉間切開，使用激光刀可以避免出血，用0度窺鏡引導操作。
　　(3)用鼻中隔剝離器分離中鼻道粘膜，顯露篩泡，用剝離器輕壓或用直鉗打開篩泡。對骨壁很厚者可以鑿開。爲了充分開擴進路，可将中鼻甲推向鼻中隔。篩泡的大小可由術前影象學檢查提供參考。
　　(4)清理中組篩房篩窦頂在内窺鏡下呈淡黃色。在該處操作應特别小心，通常采用30度或70度鏡配合刮匙，不用息肉鉗。
　　(5)清理前組篩房和眶上篩房 使用70度鏡配合大開口息肉鉗，清理前組篩房和眶上篩房，上達額窦底，外達紙樣闆，與中篩區紙樣闆相連續，前達上颌骨額突。有時可見沿顱底走行的篩前動脈，應注意勿使損傷。在清理前組篩房時，注意勿損傷淚囊和鼻淚管。
　　(6)清理後組篩房 使用4mm的0度廣角鏡配合大開口直鉗，在進入最後組篩房時改用開口直鉗，清除全部後組篩房，上達篩頂，外達紙樣闆，後達蝶窦前壁，内至中鼻甲，使整個篩窦成爲一個空腔。
　　(7)開放并探查額窦 使用70度 鏡配合刮匙或吸引器，在額窦底部探查，找到額窦開口後再用刮匙沿窦口周邊予以擴大。在額隐窩與前組篩頂之間有一骨隆起，爲重要标志，其前方爲額窦底和額窦開口，其後方爲篩頂，即前顱底，不能在此骨隆起之後操作。擴大額窦開口的範圍不應小于0.5cm，以便充分引流并防止術後窦口閉塞。除非窦有息肉或新生物，一般不處理額窦内粘膜。
　　(8)開放并探查上颌窦 在70或90度鏡引導下，使用反向咬骨鉗擴大上颌窦開口約1.0cm，并用不同角度之内窺鏡觀察窦内情況，若發現息肉或囊腫，應予清除;若仍有粘膜肥厚，可不必處理;若窦内膿性分泌物較多，可在下鼻道造孔，使該窦有兩個開口，以便促進通氣引流。本法也稱聯合造孔法。
　　(9)開放并探查蝶窦 也清理後組篩房之後，若蝶窦開口位置較低，可用刮匙沿其周圍擴大之;若位置較高，可用銳利篩窦鉗壓開蝶窦前壁，用探針判明其位置，再用咬骨鉗擴大之。蝶窦前壁至前鼻孔的距離爲7.5～7.8cm，很少有小于7.2cm者，可作爲尋找窦前壁的參考。據許庚觀察100例顱骨，有蝶上篩房者約占20%，不可誤認爲蝶窦，以免發生并發症。術前鼻窦冠狀面CT掃描，可用作手術中參考，術中若遇疑點，還可用0度鏡觀察或抽出窺鏡進行大體觀察。
　　全部手術完成之後，用鹽水沖洗篩窦，檢查腔内有無殘餘的病變粘膜和碎骨片并予清除，刮除篩房間的骨質，锉平各個開放的窦口。若有活動性出血，需用雙極電凝固止血。最後用明膠海綿或凡士林紗條輕輕填塞術腔。
　　5 手術後處理
　　(1)手術後局麻患者取半坐位，注意後鼻孔有無血液流出，應囑患者将血吐到彎盤内，少量滲血可不作處理，若出血量大，應重新進行填塞。
　　全麻患者醒前應注意呼吸道通暢，經常吸出口咽部分泌物和血液，醒後第二日可以下床，具體處理方法同局麻病人。
　　(2)靜脈點滴5%或10%葡萄糖，每500ml加先鋒黴素4～6g，進半流質食物。
　　(3)常規檢查眼部，包括眼睑、球結膜、眼肌、眼壓、視力、視野、眼球突出度等，并與術前相比較。一般術後會出現眼睑輕度充血和水腫，這是因爲眶周靜脈回流受阻之故，抽出紗條後會逐漸消退。若有球結膜充血、眼球運動障礙、視力減退、眼球突出，則提示眶内受累，應立即抽出紗條并予及時處理。
　　(4)抽出紗條的常規時間爲術後1～2日，注意有無腦脊液鼻漏。若有腦脊液漏則禁止患者擤鼻，并用足量抗生素預防顱内感染。每日用含抗生系的生理鹽水沖洗術腔，連續5～7天。
　　(5)清理術腔 此項工作是關系手術成敗的長期處理，需要在内窺鏡下進行，分爲三個階段。
　　①術後近期(7～10天)每日吸淨術腔内的血塊，用息肉鉗清理殘留的病變組織，并用1%的棉片收縮鼻粘膜，注意前篩頂各個窦口及中鼻道前端，如果術腔閉塞不能引流，手術即告失敗。術後可能産生新的肉芽或結痂，也應予以清除幹淨，并用鹽水沖洗。痂皮可于2～3周内消退。
　　②術後3個月内，每隔1～2周來院複查一次，可按上述方法收縮、清理、沖洗術腔，注意有無二次感染、息肉再生、窦口縮窄、中鼻道粘連等，并應予以及時處理，以便術腔纖毛生成功能得以恢複。
　　③術後半年内，每1～2個月來院複查一次，處理方法同前，以便鞏固手術效果。一般前鼻鏡檢查可見中鼻甲恢複正常形态，中鼻道光滑通暢。内窺鏡檢查如果發現窦口閉塞或發生粘連，應行第二次手術，但是由于鼻腔解剖标志已被破壞，第二次手術難度較大，比較好由原手術者進行操作。