鼻咽癌病因學

【病因學】

　　流行病學調查提出鼻咽癌的病因可能與下列因素有關：①EB病毒感染。②環境與飲食：環境因素也是誘發鼻咽癌的一種原因。在廣東，調查發現鼻咽癌高發區的大米和水中的微量元素鎳含量較低發區爲高。在鼻咽癌患者的頭發中，鎳含量亦高。動物實驗表明，鎳能促進亞硝胺誘發鼻咽癌。也有報道食用鹹魚及腌制食物是中國南方鼻咽癌高危因素，且與食鹹魚的年齡，食用的期限、額度及烹調方法有關。③遺傳因素：鼻咽癌病人有種族及家族聚集現象，如居住在其他國家的中國南方人後代仍保持着高的鼻咽癌的發病率，這提示鼻咽癌可能是遺傳性疾病。

【病理改變】

　　(一)好發部位及大體形态 鼻咽癌常發生于鼻咽頂後壁的頂部，其次爲側壁，發生于前壁及底壁者極爲少見。鼻咽癌的大體形态分爲五種，即結節型，菜花型、粘膜下型、浸潤型和潰瘍型。
　
　　(二)生長擴散規律 鼻咽癌的擴散有其規律性。較早期的鼻咽癌局限在鼻咽部，可稱之爲局限型。随着腫瘤的生長，癌腫可向鄰近的窦腔、間隙和顱底直接擴散。結節型或菜花型腫瘤可向鼻咽腔内突出，而浸潤型、粘膜下型和潰瘍型多在粘膜下層生長。癌腫可長入鼻腔、口咽部，并可擴展到咽旁間隙，翼腭窩或侵入眼眶内。癌腫可直接向上方擴展，破壞顱底骨和顱神經。鼻咽癌的頸部轉移是通過淋巴引流系統，而遠處轉移可通過淋巴系統再進入血液循環或癌細胞直接侵及周圍血管，進入血液循環而轉移至遠處髒器。

　　(三)組織學分類

　　1．原位癌：原位癌這一概念意味着癌細胞尚未沖破基底膜，鼻咽原位癌也不例外，在癌竈下一定要有完整的基底膜存在。原位癌細胞增生，呈花蕾狀或釘突狀突向上皮下時，在癌細胞與其下的粘膜固有層之間仍然有清楚的基底膜将之分隔。鼻咽原位癌的診斷主要依據細胞學的标準，其次考慮組織學的排列和結構。因此，必須從嚴掌握診斷鼻咽原位癌的細胞學标準，即其間變圖像務必達到衆所公認的程度。原位癌細胞較之正常上皮細胞，核漿比例增大，即其核面積顯著增大。

　　2．浸潤癌

　　(1)微小浸潤癌：是指基底膜被癌細胞破環，但浸潤範圍未能超過光鏡下400倍的一個視野。細胞形态較原位癌異型程度明顯，穿過基底膜呈浸潤性生長。

　　(2)鱗狀細胞癌：雖然鼻咽癌大多起源于柱狀上皮，但是大多數鼻咽癌卻是鱗狀細胞癌。欲診斷鱗狀細胞癌，切片中必須具備鱗狀分化的特征。所謂鱗狀分化是指：①角化珠；②細胞内和細胞外的角化；③細胞間橋；④癌細胞巢中細胞的排列層次似鱗狀上皮，細胞并不呈合體細胞樣。根據癌細胞鱗狀分化程度的高低，可以将鼻咽鱗狀細胞癌分爲高度、中度和低度分化三級。

　　①高度分化的鱗狀細胞癌：大部分癌組織中可見細胞間橋或角化者稱爲分化好的鱗狀細胞癌，或角化鱗狀細胞癌。癌巢内一般沒有淋巴細胞浸潤，有時也可見到個别散在的淋巴細胞。癌巢境界一般比較清楚，有時有完整的膜包繞。這型癌的問質多數是纖維組織型。伴有中性白細胞、淋巴細胞、漿細胞等浸潤，但漿細胞一般不太多。

　　②中度分化的鱗狀細胞癌：是指在癌組織中見到清楚的細胞間橋和／或角化，不是個别存在而是有一定數量的鼻咽癌。無論是細胞内或細胞外角化的數量遠較高度分化的鱗狀細胞癌少得多。癌巢内有數量不等的淋巴細胞浸潤，巢周有多少不一的漿細胞，間質改變的情況與低度分化的鱗狀細胞癌類似，而與高度分化的鱗狀細胞癌不同。

　　③低度分化的鱗狀細胞癌：光鏡下也可見一定數量的癌細胞出現細胞間橋或細胞内角化，但是數量少。癌細胞核深染。核仁肥大，常帶些嗜鹼性的伊紅染色。癌巢與間質的分界比較清楚，但也可與間質交錯混雜在一起。癌巢中每有數量不等的淋巴細胞浸潤，間質可以呈多種類型，即淋巴類細胞豐富浸潤型、肉芽組織型、纖維化型和固有組織型等。無論是哪一類型的間質，每伴有數量不等的漿細胞浸潤。

　　(3)腺癌：鼻咽腺癌與鼻咽鱗狀細胞癌比較起來極爲少見，尤其是在鼻咽癌的高發區。按組織發生學觀點，腺癌必須是發源于腺體者。

　　①高度分化的腺癌：癌實質與間質分界清楚，癌巢較明顯。有的癌細胞排列成腺泡狀；有的排列成高柱狀導管樣結構；有的呈腺樣囊性癌或篩狀癌的結構；有的爲單純腺癌。

　　②中分化腺癌：是指在癌組織中見到一定數量清楚的腺腔形成，但伴有部分未分化癌結構的腺癌，它們往往是上述高度分化腺癌進一步間變的結果，因此仍然保留部分高度分化腺癌的痕迹。

　　③低分化的腺癌：癌組織中可見清楚的腺腔結構，數量極少。大部分癌組織呈未分化癌的結構。腫瘤細胞呈泡沫狀泡漿，Alcian藍染色爲弱陰性。

　　(4)泡狀核細胞癌：大部分癌細胞核呈空泡狀變的鼻咽癌即可稱爲泡狀核細胞癌。由于它具有比較特殊的形态以及經放射治療後預後較好，因此獨立爲一型。所謂核的空泡狀變，是說核大而圓或橢圓或呈肥梭形。核面積是淋巴細胞核面積的三倍以上。核内染色質較稀少，因而使核呈空泡狀；染色質每不均等地粘附于核膜内面，因而使之厚薄不均，菲薄的地方甚至類似核膜缺損。診斷鼻咽泡狀核細胞癌，必須在切片中找到75％以上的癌細胞核呈空泡狀變。其餘不到25％的癌細胞可以是低分化的鱗狀細胞癌或未分化癌，将診斷泡狀核細胞癌的标準定爲具有75％以上的呈空泡狀變的癌細胞，是因爲如此才能顯示它特有的生物學特性，即放射治療後預後較好。

　　(5)未分化癌：癌細胞分布較彌散，常與間質相混雜。細胞中等大小或偏小，短梭型、橢圓型或不規則型，腦漿少，略嗜堿性。核染色質增加，顆粒狀或塊狀，有時可見核仁。