寄生蟲感染與乳房疾患

    32.寄生蟲感染與疾患

    32.1 的一般結構與功能

    爲哺乳動物特有的結構。人的，男性不發達，女性于青春期開始發育長大，位于胸前部，胸大肌前胸筋膜的表面。成年女性呈半球形，中央有一，其頂端有輸乳管開口。周圍色素較多的皮膚區爲乳暈，生有許多小隆起爲乳暈腺。由皮膚、纖維組織、脂肪組織和乳腺構成。纖維組織包繞隔嵌乳腺之間形成15—20個乳腺葉，每個腺葉有一輸乳管，開口于。以爲中心，乳腺葉和輸乳管呈放射狀排列。乳腺周圍的纖維組織發出纖維束，連于胸筋膜上，在上部的纖維束更爲發達，稱懸韌帶，起固定作用。的淋巴管極爲豐富，起始于腺泡周圍的毛細淋巴間隙及乳腺導管管壁内。淋巴由腺泡沿各級乳管達乳暈下，形成淋巴管叢，然後向四周引流。引流途徑有4條：①外側部的淋巴管注入腋淋巴結群的胸肌淋巴結，是淋巴引流的主要途徑；②上部的淋巴管穿經胸大肌，向上注入腋淋巴結群的腋尖淋巴結；③内側部的淋巴管注入胸管旁淋巴結；④内下部的淋巴管注入膈上淋巴結。

    的動脈主要來自胸廓内動脈的穿支，胸肩峰動脈的胸支和胸外側動脈分支以及肋間動脈穿通支。的靜脈分淺靜脈和深靜脈兩部分，淺靜脈在皮下，結成靜脈網在乳暈部圍繞成吻合環。深靜脈分成三組，分别注入無名靜脈、腋靜脈和肋間靜脈，然後入胸廓内靜脈、奇靜脈、并流經肺血管網。

    未孕女性乳腺爲靜止期乳腺，腺體不發達，而脂肪和結締組織豐富。月經前，結締組織充血，水腫，腺泡腔變得明顯，含少量分泌物，乳腺稍腫大；妊娠期爲活動期乳腺，在雌激素和孕激素作用下，導管和腺泡增生，小葉内腺泡密集，腺泡腔擴大，而結締組織和脂肪相應減少。妊娠後期和授乳期乳腺更爲發達，在催乳素作用下分泌乳汁。

    32.2 寄生蟲感染所緻的疾病

    部位受寄生蟲侵害而緻病的種類很多，以絲蟲感染爲最多見，除此之外囊蟲病、裂頭蚴病、包蟲病、肺吸蟲病和血吸蟲病以及其他絲蟲病，如盤尾絲蟲、犬惡絲蟲，羅阿絲蟲等感染，分别述之如下：

    32.2.1 絲蟲性肉芽腫

    此種疾病在班氏絲蟲病流行區甚爲多見，過去可以說絕大多數均因誤診爲乳腺 癌等其他病行切除術或活組織檢查病理切片中所确診，迄今已報道約400例，但幾乎沒有“術前”确診的資料。如王德生等(1990)分析42例絲蟲肉芽腫術前診斷爲良性腫瘤26例，乳腺癌10例，乳腺增生及慢性炎症5例；田志龍等(1995)報道12例絲蟲病，術前診斷爲乳腺癌4例，乳腺纖維瘤6例，乳腺小葉增生2例；術後診斷均爲絲蟲性肉芽腫。用海群生和左旋咪唑治療，療效滿意，随訪(10例)1一6年無何症狀。甚至疑似是旋毛蟲囊包(Sahu等，1997)。鑒于此，印湖蓮和沈一平(1994)，沈一平等(1996)對一個班氏絲蟲病流行縣的5974名育齡婦女作了專項調查，初查們診發現120例腫塊者經綜合診斷73例中确證59例有腫塊，用細針吸檢法查出15例有嗜酸性細胞浸潤，查見其中1例絲蟲成蟲殘段和2例有微絲蚴，此15例循環抗原陽性率達93％；其餘44例吸檢法陰性者的循環抗原陽性率爲56．8％。由此推算出該地區育齡婦女腫塊發生率爲1．62%(97／5974)，絲蟲性肉芽腫發生率爲0．42%(25／5974)。以該縣育齡婦女14萬人計，則一個縣的絲蟲性肉芽腫将可達數百例之多。若能采取主動診療措施，将可使之免除誤診和手術之苦。絲蟲性肉芽腫好發部位以的外上方和上方爲主，據我們統計約占60%的腫塊在的這些部位查到，這與的淋巴管的分布和回流有關。絲蟲性肉芽腫131例組織病理研究(Chen和Xie1981)除見蟲體(成蟲和微絲蚴)切面外，在局部淋巴管内及其周圍有大量嗜酸性細胞浸潤，并見異物巨細胞。Kapila和Verma(1996)用細針吸檢物4714例中檢出9例班氏絲蟲病，其中3例檢得孕卵雌蟲，4例見微絲蚴，另2例見高度的嗜酸性細胞浸潤而确診。國外絲蟲病的病例報道也十分常見，大多用細針吸檢而确診(Bapat和Pandit，1992；Sen Gupta等，1992；Sodhani等，1993；Kapila等，1994；Halperin等，1995；Chondhury 1995)。

    32.2.2 惡絲蟲病

    人體惡絲蟲病(dirofilariasis of the breast)迄今已報道近30例。在歐洲已有若于國家報道，以意大利爲多見，在法國東南部地中海沿岸地區居民中已有多篇報道。在法國共發現29例人體惡絲蟲病中有一例爲惡絲蟲病，該例爲45歲法國婦女左乳下外側有一0．5cm皮下結節，無痛無癢可活動，切除此結節并作病理切片鏡檢，在有炎症輸乳管中見蟲體切面，周圍有肉芽腫性炎症細胞浸潤，包括嗜酸粒細胞、淋巴細胞和組織細胞，蟲體最大直徑爲520um，皮層厚12um，見側索，鑒定爲一條匐行惡絲蟲(Dirofilaria repens)未孕雌蟲(Jean-Michal等，1980)。在英國也報道一例惡絲蟲病(Ashbord等，1989)爲一51歲婦女，在沐浴時發現一腫塊，圓形，1cm左右，經切除作活組織檢查，爲一纖維／脂肪組織l.4cm不規則結節，在石蠟切片中見纖維性囊，有淋巴細胞，漿細胞，組織細胞和巨噬細胞浸潤；在中心壞死部見3—4個蟲體切面，直徑約570um，有角皮層和發達肌肉，皮下層薄，見腸管和子宮，内有發育中的微絲蚴，亦鑒定爲匐行惡絲蟲D．repens)。Mac Dougall等(1992)報道一例皮下惡絲蟲病。爲疼痛的結節，作切除和活檢，以排除早期癌症，組織學檢查發現爲一匐行惡絲蟲雌性成蟲。該種惡絲蟲是在歐洲、非洲、亞洲的犬貓中十分常見的線蟲。該病例爲希臘籍，在8個月前曾在本國和意大利旅行。同年，Pampiglione等亦報道一例53歲婦女左下部皮下惡絲蟲病。該病例于16年前曾患甲狀腺狀癌，臨床上懷 疑轉移而行手術，組織學檢查發現肉芽腫結節内匐行惡絲蟲雌蟲，其子宮内有微絲蚴。日本也報道一例惡絲蟲感染(Mimori等，1986)，也是經切除此結節，組織學檢查在結節中心部見雌蟲切面。根據形态特征認爲是犬惡絲蟲(D．immitis)。此爲日本報道的第二例犬惡絲蟲病。惡絲蟲病在X線攝像上易誤診爲癌症。Frouge等(1992)報道一例83歲老妪左乳腫塊經組織學檢查确診爲典型的髓樣癌；而右上外側經X線攝像見一大而密集的微細鈣化竈。此種微細鈣化形狀、大小和密度不一，有的呈線狀，提示位于管腔内。組織學檢查見厚而多層角皮和皮嵴，内部結構有腸管和生殖器官，符合匐行惡絲蟲的特征。

    32.2.3 羅阿絲蟲(Loa loa)感染

    在剛果有5例婦女由絲蟲(推想是羅阿絲蟲)引起的鈣化竈。在懷疑是惡性腫瘤(4例)，良性瘤(1例)作X攝片而發現。根據病人的居住地，有結膜下絲蟲移行史(2例)，雙側性寄生以及X線所見提示爲羅阿絲蟲所緻(Carme等，1990)。早在1947年Johnstone在“羅阿絲蟲病”一文中已提到在平片上所見的羅阿絲蟲病。Britton等(1992)用造影法描述了一例羅阿絲蟲病，爲29歲婦女，右乳外上方有一痛性腫塊。在可疑病竈處有匐行狀鈣化竈，既不像典型良性或惡性的鈣化，經活組織檢查證實有羅阿絲蟲存在，伴巨細胞肉芽腫反應。診斷依據：①到過流行區(如有西非旅遊史)，②血中見未成熟蟲體或微絲蚴，③嗜酸性粒細胞增多，④有卡拉巴腫病史或結膜下蟲體史。

    32.2.4 颚口線蟲病(gnathostomiasis)

    人體颚口線蟲病在泰國甚爲常見，通常由棘颚口線蟲(G．spinigerum)的成蟲或幼蟲寄生所緻。蟲體可在各種器官中移行，如上肢、肩、頸、喉、頭皮、險、腹壁、股部和足背等處，還可侵犯口、咽、腸、和子宮頸以及腦脊髓、眼、膀肮、呼吸道等器官。 Tesjaroen等(1990)報道一例35歲泰國婦女腫塊的颚口線蟲病。檢查左乳的腫塊約小指頭大小，不規則形，可移動，術前診斷爲纖維腺瘤(fibroadenoma)，“手術摘出并行病理切片檢查，發現許多蟲體斷面，根據有無數皮棘及其形狀和大小等診斷爲棘颚口線蟲。我國張光玉和宋明華(1995)報道一例已婚女性發現右有一可移行的包塊，無痛感，約一月後局部見一膿點，用針挑出一蟲，粉紅色，大小爲8.4mm×0．6mm，體前端有一頭球，前突出部見二個肉質口唇。頭球上有8列錐形小鈎，頸部皮棘爲鋸齒狀，體後半部無皮棘，末端膨大爲假交合傘，可見乳突，鑒定爲棘颚口線蟲雄蟲。

    32.2.5 囊蟲病

    豬囊尾蚴(簡稱囊蟲)在人體寄生部位十分廣泛，常見于皮下、肌肉，其次是腦、眼以至心髒、肝、肺等髒器。國桂松等(1995)報道一例26歲女性在乳暈稍上方觸及一個3．5cm× 3．0cm腫塊，光滑，可活動，無自覺症狀，也無觸痛。經手術摘除并作病理切片，在囊腔中有一囊尾蚴頭節，診斷爲乳腺囊蟲病。CT顱腦、肝膽管B超及X胸片等檢查均無異常，8年随訪未出現其他部位有關表現。O’Grady等(1993)報道 皮下囊蟲病刺激發生轉移性乳腺癌。Kapila和Verma(1996)報道在15年裏用細針吸檢4714例吸出物中查見8例囊蟲病，其中7例是根據吸出的部分蟲體和1例爲切除的活組織檢查而确診。

    32.2.6 包蟲病

    細粒棘球縧蟲的棘球蚴(俗稱包蟲)寄生人體以肝髒爲最常見，肺髒次之，其餘尚見于腹腔、脾、腦、骨、腎、縱隔、胸壁、膈肌、胰腺、乳腺、咽、盆腔、淋巴結和肌肉等部位。鮑吉光等(1981)對新疆伊犁哈薩克自治州672例各部位包蟲病作統計，其中包蟲病8例，占1．19％，年齡爲23—35歲育齡婦女，腫塊位置左右各4例，觸診囊性感者7例，實體感者1例(爲多發多囊型)；1例與皮膚粘連，1例表面見靜脈曲張，1例同時伴有肝腎包蟲囊腫。此8例均完整切除囊腫。在該州阿勒泰地區也報道1例乳腺包蟲病(邱正陽、王升雲1980)，爲38歲女性，右側内有一蠶豆大硬結，無痛感，數月後增至核桃大，體檢在右乳葉象限觸及5cm×5cm包塊，質中度硬，表面有結節狀，可推動，無觸痛，拟診爲右側纖維瘤，經手術，在乳腺腺體間見包塊外壁剝離時不慎破裂，流出透明水樣液1．5ml，取2cm×3cm白色内囊内含4個小子囊，在此囊内側另有1．5cm×1．5cm囊性包塊，内容相同，确診爲乳腺包蟲病。邊綸(1988)報道甯夏一病例23歲女性，在左外上方距2．5cm處有一圓形腫塊，直徑4cm，質硬，邊界清楚；基部可活動，與皮膚無粘連，無内陷，腋窩淋巴結不腫大，經手術摘除，在包蟲囊角皮層内面附有少量生發層上皮細胞，囊内見原頭節；瞿書恩(1981)報道，在甘肅蘭州附近的臯蘭縣一55歲女性農民左乳暈下們及核桃大包塊，邊界清楚，與皮膚無粘連，活動度良好，表面光滑，周圍淋巴結無腫大，在局麻下行左單純切除術，在乳腺組織中有一2．5cm×3cm×3cm乳白色囊狀腫塊，外有一完整包膜，囊内含無色透明液體約25ml，并見灰白色細小砂狀顆粒，鏡檢爲大量包蟲頭節而确診，随訪7年情況良好。包蟲病在國外也有較多報道，近幾年内就有數例(Harefush，1992；Bengicum等1993;Gupta等1994；Sagin等1994；Bhargava等1994；和Vega等1994)，主要是通過細針吸檢發現小鈎或外科切除腫塊而确診。或用X線攝像也有利于診斷。作者等強調應與乳腺癌相鑒别。

    32.2.7 裂頭蚴病

    裂頭蚴是指裂頭科縧蟲在第二中間宿主(水生動物，蛙、蛇等)體内的幼蟲。在我國最常見的緻病蟲種爲曼氏叠宮縧蟲(Spirometra mansoni)(又稱孟氏裂頭縧蟲)。此蟲成蟲寄生于犬、貓小腸，人體也可寄生此蟲成蟲和裂頭蚴。成蟲寄生病例較少；據統計僅見15例；而裂頭蚴寄生人體病例則十分常見，呈世界性分布，我國已報道近400例，經分析，寄生于皮下爲最多見占36．9%，眼部次之(34．4％)、口腔、颌面部再次之(25．7％)。其中裂頭蚴病有6例(1．59％ 6／378)報道(王菊生，1994)。盧宗亮(1976)報道5例人體猖裂頭蚴病中有1例爲乳腺裂頭蚴病，該女性47歲，廣西靈川農民，左乳外上象限有花生米大腫塊，隆起，呈囊性與皮膚無粘連，切取腫塊活檢，術中囊壁破裂見一乳白色帶狀蟲體蠕動而出，長50mm、寬3mm，扁平，前端較粗，尖 端有一凹陷，體有皺折，無體節，末端較細，鑒定爲猬裂頭蚴，病理檢查爲炎性肉芽腫。王敬三和傅家智（1980)及倪世琳和龐家芳等(1985)在貴州相繼報道疑診爲“乳腺癌”的2例和1例女性患者，年齡分别爲52、41和48歲，在右乳外上(2例)、左乳内上(1例)方各有一包塊，偶有癢感或刺痛，有或無壓痛，2例行包塊切除，一例行單純切除術，均活檢發現白色條狀蟲體(大小10cm×0．4cm，10cm×0．4cm和14cm×0．3cm)而确診爲裂頭蚴病，病理檢查有嗜酸性粒細胞浸潤，爲炎性肉芽腫。陳欽恭等(1986)報道6例裂頭蚴病；有l例爲裂頭蚴病，女性26歲，湖南人，于哺乳期3個月發現左腫塊，伴高熱，有觸痛和波動，診斷爲乳腺膿腫，行切開引流，200ml膿液(培養爲白色葡萄球菌)中見一“面條”樣白色蟲體，長12cm，寬0．．2一0．4cm，頭端稍膨大，體不分節，有橫紋，蟲體切片鏡檢有較多同心圓排列的鈣質顆粒，診斷爲左裂頭蚴病。姜軍等(1991)，亦報告一例乳腺曼氏叠宮縧蟲幼蟲感染的病例。在韓國有采用X線攝像和超聲診斷來描述裂頭蚴病的報道(Chung等，1995)。

    32.2.8 血吸蟲病

    日本血吸蟲的成蟲或其蟲卵能在宿主的門脈系統、肝、腸組織以外的組織和器官中發現并造成損害稱異位血吸蟲病，一般以腦和肺部爲多見，包括脊髓和胸膜，此外尚見于胃、十二指腸、胰、闌尾、皮膚、心、心包、甲狀腺、腎上腺、睾丸、附睾、輸精管、前列腺、睾丸鞘膜、陰囊、腎、輸尿管、膀胱、卵巢、輸卵管、陰道、子宮頸粘膜等處。一般認爲血吸蟲病甚少見。近十餘年來，國内外已有多例報道，Sloan等(1996)在爲一無何症狀的菲律賓婦女作X線攝像提示癌性鈣化竈，經切除活組織檢查顯示這一腫塊是由于日本血吸蟲鈣化蟲卵所緻。Gorman等(1992)亦是在作,常規X線攝像時發現無數呈節段性分布的細的鈣化竈，經活檢排除了惡性腫瘤，診斷爲血吸蟲性肉芽腫。該作者認爲在未作活檢前無法确切地與乳腺癌相鑒别。我國吳德明和唐學恒(1984)報道一例乳腺導管癌合并乳腺血吸蟲病。患者女性54歲，左腫塊進行性增大半年。行腫塊局部切除，腫塊直徑4cm，中心灰白2cm，質脆，無光澤，可擠出灰黃色條狀壞死物，病變外圍乳腺組織呈淡粉紅色，質韌，有散在分布的帽針頭大小黃褐色細顆粒，刀刮之有砂礫感，鏡檢診斷爲浸潤性導管癌，癌周組織爲血吸蟲性病變，小葉間和小葉内有許多散在分布的日本血吸蟲卵結節，卵殼一側見一小棘，蟲卵沉積處附近乳腺管泡部分消失，代之以纖維化。乳腺血吸蟲病伴發乳腺癌尚有2例報道(周開敏，1983；張佃乾和于慶文1986)。一例女性39歲，湖北公安縣農民，左乳内上象限指頭大腫塊，索狀，行單純腫塊切除，腫塊大小3cm×1cm×lcm，外附少量脂肪組織，切面灰白色，質實，鏡下乳腺正常結構破壞，呈慢性纖維囊性乳腺病癌變，導管擴張呈囊狀，有的導管上皮增生呈柱狀，有的導管充滿癌細胞，導管附近見少數異型乳腺小葉及團索狀排列的癌細胞，在癌組織中見有散在鈣化的血吸蟲卵結節，圍以少量纖維組織增生。另一例女性，50歲江蘇籍，右乳内上象限腫塊，3．Ocm×2．0cm×1．5cm質較硬，活動度差，腫塊漸漸增大，有輕度壓痛，境界不清，右腋下觸及花生米大淋巴結，行左根治術，病理檢查，腫塊切面呈灰紅色，無包膜，腫瘤向纖維脂肪組織内浸潤生長，瘤組織呈腺管狀、篩狀結構，有片狀壞死，在瘤組織以及周 圍見較多群集的血吸蟲卵結節，大部分蟲卵已鈣化，右腋下淋巴結有腫瘤轉移(4／6)，診斷爲①浸潤型導管癌，②血吸蟲卵沉着。作者等提示乳腺癌與血吸蟲病的關系，值得引起注意。

    由埃及血吸蟲引起的疾患僅見一例報道(Nkanza，1989)。爲一律巴布韋婦女，24歲。患無痛性左腫塊而入院。腫塊發現已3年，漸長大。檢查在左乳有一硬而可活動、無壓痛的腫塊，正常無溢液，附近淋巴結不腫大。臨床診斷爲纖維腺瘤。行切除腫塊術。腫塊最大直徑連同纖維脂肪組織爲3．5cm，内包有白色硬塊直徑2．5cm。組織學鏡檢顯示在正常組織中有一纖維腺瘤，其中有許多血吸蟲卵而無明顯組織反應。這些蟲卵是埃及血吸蟲卵。

    32.2.9 并殖吸蟲病

    并殖吸蟲(俗稱肺吸蟲)成蟲和童蟲在宿主體内有移行習性，特别是童蟲。移行中出現多種病變和臨床表現。因此有：胸肺型、腹型、神經系統型、心包型及遊走性皮下包塊型等。皮下包塊型多見于腹壁、腸壁、腹股溝、精索、腰背部、大腿内側等，另外在眼眶、陰囊、乳腺、頸、肩、會陰、睾丸、腋下、足背、頰部等處。國内已有多篇并殖吸蟲病的報道。邱美頌等(1982)對185例并殖吸蟲病例的臨床分析發現7例爲并殖吸蟲病；同年。陳文卿對湖南省湘西土家族自治州地區的103例皮下包塊型的發生部位統計中有3例在乳腺部位。有一例乳腺并殖吸蟲病，病變作了較詳細的描述(邵向陽1980)；女性患者34歲，右乳下方腫塊一年多，無痛，稍能推動，消瘦、無力，曾拟診爲乳腺癌，後自行消失，後又在右乳外上方出現類似腫塊，直徑約1．5cm，圓形腫塊光滑，中等度硬，無紅腫，同側腋窩可觸及一黃豆大淋巴結，有觸痛，行局麻下右乳腺腫塊切除術，在乳腺中見一2cm×2cm×3cm腫塊，包膜完整，尚易分離，剖檢中央爲一囊腫，有3個大小不等小室，内含少量淡黃色混濁液體和一條并殖吸蟲，病理報告爲肺吸蟲所緻乳腺慢性化膿性炎症。并殖吸蟲引起的皮下包塊具明顯的遊走性是其特點。Fogel和Chandrasoma(1994)亦報道一例中年韓國婦女腫塊用細針吸檢診斷爲并殖吸蟲病。

    32.2.10 旋盤尾絲蟲感染與哺乳

    Petralanda等(1988)應用5種單克隆抗體ELISA法測定感染盤尾絲蟲的哺乳期婦女乳汁中是否存在寄生蟲抗原。檢測13份乳汁标本中查到7份含絲蟲抗原，乳汁中的抗原指數與微絲蚴水平相一緻。這些發現表明寄生蟲的排洩分泌物存在于感染旋盤尾絲蟲婦女的乳汁中，并提示感染母親所生的嬰兒可能誘導免疫耐受和(或)免疫抑制。盤尾絲蟲病對育齡婦女母乳喂養的有害作用。Amazizo(1994)在尼日利亞對145位經産婦進行回顧性調查，詢問有關母乳喂養情況。感染旋盤尾絲蟲75位婦女中有73％的人在哺飼時有癢感，61例感染者中有16例在第3個月便停止哺乳(相比之下，未感染婦女47人中僅1人停止哺乳)。多元回歸模型顯示盤尾絲蟲損害的嚴重性可以感染婦女哺乳的時間縮短作爲預示。有24例感染婦女中有6例由于病損發生癢感之前後縮短哺乳期在9個月以上。