燒傷病人吸入性損傷後發生窒息的預防及護理

　［摘　要］　對兩年來發生吸入性損傷後窒息的原因加以分析，并總結以下預防及護理措施：掌握吸入性損傷的病理及病理生理變化，正确有效地吸取痰液，合理選擇，嚴密觀察窒息早期征象，及時建立人工氣道，加強其他綜合搶救護理措施。

Prevention and Nursing of Suffocation of Burn Patients with Inhalation Injury

Lu Xiaolian

　　No.181 Hospital of PLA, Guilin 541002

　　［Abstract］　The causes of suffocation of burn patients with inhalation injury were analyzed. In order to prevent suffocation, the following nursing measures were adopted: to make clear the pathological and patho-physiological changes happened in inhalation injury, to drain the sputum effectively in a proper way, to keep the patients in a rational posture, to inspect carefully early symptoms and signs of suffocation, to set up artificial gas way timely and to take other necessary nursing measures.

　　［Key Words］　Inhalation injury　Suffocation　Nursing

　　窒息是吸入性損傷中危及病人生命的主要兇險急症，因吸入性損傷常伴發生全身不同部位(特别是顔面部)燒傷，其燒傷部位特殊，病情複雜，發展迅速，無論是燒傷早期還是感染、脫落修複期，均有可能發生窒息，危及生命，導緻死亡。預防和減輕窒息的發生、發展，對減少吸入性損傷的并發症，降低死亡率有重要作用。

　　一、臨床資料

　　1.一般資料　1997年1月至1999年4月，在我院收治的725例燒傷病人中，54例發生不同程度的吸入性損傷，其中34例爲中、重度吸入性損傷；34例中有8例于傷後1～4小時内送往醫院急診搶救途中死亡(均爲重度吸入性損傷)，其餘26例收入科治療。34例中男性23例，女性11例，年齡4～56歲，平均年齡38.2歲。燒傷原因：汽、柴油火焰燒傷10例，、爆炸火焰燒傷7例，室内一般燃料燒傷6例，室内煤氣罐爆炸燒傷5例，高溫水泥燒傷5例，蒸氣燒傷1例。入科後常規作血氣分析檢查、常規行多參數血液動力學監護、翻身床或懸浮床護理、超聲霧化吸入和氣道沖洗治療。6例行支氣管纖維鏡檢查，14例行氣管插管或氣管切開。26例病人入科後于病程不同時期發生5例共7例次窒息，其中傷後16小時和36小時各發生窒息1例，傷後第5天、12天和第14天發生窒息各1例共5例次。26例中死亡5例，21例救治成功。

　　2.典型病例　男性，33歲。診斷：顔面部、雙手燒傷Ⅲ度10%，重度吸入性損傷。1997年12月24日因煤氣洩漏失火被燒傷。傷後2小時送入我院。入院查體，呼吸急促，顔面、雙手燒傷創面呈焦痂狀，痛覺消失。鼻毛、睫毛、眉毛燒焦，眼睑浮腫，角膜明顯水腫，雙唇外翻，口腔粘膜水腫，雙肺可聞及幹濕性羅間。即給予吸O2、霧化吸入、清創等治療，病情趨于穩定。入科後第5天突發呼吸困難，随之呼吸驟停，立即行氣管切開，吸痰時吸出粘稠痰液及一條約5cm壞死脫落粘膜組織，恢複自主呼吸第6天病情再度變化繼而窒息，經吸痰後窒息解除，因呼吸困難給予呼吸機輔助呼吸，并繼續霧化吸入和間斷氣管灌洗等治療，呼吸逐步改善，經綜合治療33天痊愈出院。

　　二、發生原因

　　1.嚴重缺氧和一氧化碳中毒。吸入性損傷，特别是嚴重煙霧吸入性損傷，一方面，由于吸入的空氣濃度減少而缺氧，另一方面，由于吸入的一氧化碳(CO)與血紅蛋白(Hb)結合力大于氧200倍，從而使Hb失去帶氧能力，随之發生二氧化碳上升和CO中毒［1］，重者導緻窒息死亡。此類病人常因遠離醫院或後送不及時而死于現場。本組傷後最短1小時最長4小時(平均爲2.2小時)送我院急診搶救時即死亡的8例中部分病人可能屬此種情況。

　　2.粘膜水腫。吸入性損傷後，1～2天内，由于熱力物理作用和煙霧有毒物的化學損傷，呼吸道粘膜毛細血管通透性急驟增加，氣管、支氣管粘膜、肺間質和肺泡均可出現顯著水腫［2］，而嚴重的聲門水腫所緻的窒息是此期危及生命的主要并發症。本組26例傷後2天内發生窒息2例可能爲此種情況，其中1例先行氣管插管，因聲門高度水腫，無法通過，2例均立即氣管插管，解除梗阻後窒息緩解。

　　3.氣道分泌物和壞死組織梗阻。吸入性損傷1～2天後，乃至1～2周内，氣道内分泌物和壞死組織逐漸增多，甚至出現裸露肉芽組織［2］，由于氣道粘膜分泌物變稠和變粘，甚至形成幹痂，且陸續發生壞死組織剝脫，同氣道内分泌物凝聚成塊，堵塞氣道，嚴重者導緻窒息死亡，本組有3例共5例次窒息發生于傷後5～14天内，多屬此種情況。

　　4.其他原因如全身和局部免疫能力下降、機體反應能力低、休克、感染、肺水腫、廣泛性支氣管痙攣、肺不張、呼吸道粘膜出血等因素均可不同程度加重或誘發窒息。

　　三、預防及護理措施

　　1.掌握吸入性損傷的病理及病理生理變化，特别是吸入性損傷各階段的診斷及其護理要點，熟悉窒息易發期，做到心中有數和充分的預見性。必須随時保持警惕，密切觀察，床邊備氣管鏡、異物鉗和氣管切開包，以便醫生必要時行氣管鏡下夾出壞死組織或行氣管切開術。

　　2.正确、有效吸取痰液。吸痰是吸入性損傷病人有效的治療措施，吸痰操作要輕、穩、快，使用一次性柔軟帶側孔尖端成平角的吸痰管，能充分吸痰，吸痰動作要輕柔，吸引負壓不能過大，以能吸出痰液爲準。吸痰管遇到阻力時，後退痰管0.5cm後開放負壓，可提高吸痰效果和預防氣管損傷［3］。每次吸痰時間不宜超過15秒，吸痰時間過長将降低肺泡氧濃度，加重低氧血症［4］。因此，吸痰前後可增加吸氧的濃度，以補充吸痰時氧的不足。注意觀察和記錄吸出物的量和性質，并配合氣管内持續濕化藥液(生理鹽水500ml、慶大黴素16萬單位、γ-糜蛋白酶4000單位)滴入，5～10滴／分；并定時給予濕化藥液氣管内灌洗，即将濕化藥液5ml注入氣管内，數分鍾後或當病人開始嗆咳時立即吸痰，邊旋轉邊吸引邊緩慢退管，不固定在一處吸引以免加重損傷呼吸道粘膜。

　　3.選擇合理。吸入性損傷多伴顔面部燒傷、頭面部水腫，病人采取半卧位，以利減輕頭面部水腫，同時氣道保持成直線，有利痰液吸出和呼吸道通暢，因此病人卧普通床護理時，應于雙膝下置枕頭以防止病人向床尾下滑。行翻身床護理時，應将翻身床頭部前輪擡高給予頭高腳低位。行懸浮床護理時須用枕頭将頭部擡起。特别應注意的是每次翻身前後均應密切觀察呼吸變化，結合血液動力學監測指标，出現報警或病情變化時，應立即查明原因，如果聲門水腫或粘膜脫落堵塞氣道，應立即徒手将病人翻轉平卧，清理氣道，使頭後仰，擡高下颌，并吸取痰液。必要時氣管插管或氣管切開。病情好轉進入恢複期後，病人痰液增多，除鼓勵病人主動咳痰，并給予有效的拍背外，還應将床頭降低，采用頭低腳高位，有利排痰。

　　4.嚴密觀察窒息早期征象，及時建立人工氣道。當重度吸入性損傷病人出現進行性聲嘶加重，吸氣時出現雞鳴聲、“三凹征”，進行性呼吸頻率加快，以及明顯血液動力學指标改變等表現時，多提示已有明顯氣道梗阻和具有氣管插管或氣管切開适應征［2］。本組26例中14例行氣管插管或氣管切開，其中12例爲重度吸入性損傷。14例中有5例因發生明顯氣道梗阻征象，甚至窒息而行搶救性氣管插管或氣管切開解除窒息。其中3例死亡。其餘9例均于确診後因病人很快出現呼吸困難、煩燥不安、心率加快、呼吸道分泌物多、肺部幹濕性羅音等表現而行預防性氣管切開，其中1例死亡。

　　5.加強其他綜合性護理措施。病人入院早期均給予高流量吸氧，加強氣管切開術常規護理及氣管切開上呼吸機的輔助呼吸護理(特别要掌握呼吸機的性能及其護理要點)，建立和保持有效的靜脈通道，合理輸液，并做好燒傷心理護理。

　　四、讨論

　　由于吸入性損傷病變部位特殊，病情複雜，窒息是其嚴重并發症，有效的預防和搶救護理措施，可以減少和減輕窒息的發生、發展，對降低死亡率有重要意義。

　　1.嚴重吸入性損傷，由于其病理變化的特殊性，整個病程中均有可能發生呼吸道梗阻、窒息，搶救不及時可導緻死亡，在觀察病情時應引起高度重視。

　　2.重度吸入性損傷，一旦确診，宜早期行氣管切開，對保持氣管通暢、預防和搶救窒息以及吸引痰液、氣道給藥等具有積極的作用。對于重度吸入性損傷、出現呼吸困難、燥動不安等早期征象、估計有上呼吸道梗阻或氣管插管困難或不成功、或有下呼吸道燒傷需幫助清除氣道分泌物和脫落的壞死組織，或需較長時間給予輔助呼吸者，建議行早期氣管切開［5］。

　　3.加強有效吸引痰液、氣道濕化和氣管灌洗、氣管切開術後以及呼吸機的使用等專題護理訓練，是預防和搶救窒息的基礎性護理措施和有效手段。

　　4.重視護理在保持呼吸道通暢，預防窒息中的重要作用。

　　參考文獻

　　［1］黎鏊主編.燒傷治療學.人民衛生出版社，1977，392～347

　　［2］陳意生等主編.燒傷病理學.重慶出版社，1993，342～347

　　［3］Kleiber c al.Heart Lung,1988;17:10～17

　　［4］Tasota FS et al.Heart Lung,1987;16:140～145

　　［5］馮光珍主編.燒傷整形基本問題與進展。甘肅科學技術出版社，1994.95