封閉式腦脊液置換術治療顱内感染性疾病

(1.鄭州市中心醫院神經内科，河南鄭州450007；2.中原油田總醫院第十分院，河南濮陽457061；3.河南新野衛生職業中等專業學校，河南新野473500)

我們從1998年6月-2001年6月采用封閉式腦脊液置換術治療顱内感染性疾病30例，報告如下 。
1 病例和方法
1.1 病例：男21例，女9例；年齡13～50歲，平均27歲。化膿性腦膜炎15 例(其中合并化膿性中耳炎3例，牙周膿腫2例，面部疖腫1例，顱底骨折1例)，結核性腦 膜炎 8例(其中合并肺結核4例，腎病綜合征1例，糖尿病1例)，新型隐球菌腦膜炎5例(其中2 例人工流 産術後發病，合并糖尿病1例)，支原體腦膜炎2例(其中1例有支原體肺炎病史)。入院時 病程6日～3個月，平均26日。
1.2 臨床表現：30例患者均有不同程度的發熱、頭痛、嘔吐，頸背痛10 例，抽搐11例，視力減退3例，強握摸索3例，顱神經麻痹5例，偏癱6例，腦膜刺激征陽性27 例，共濟失調2例，意識障礙27例（嗜睡7例，意識模糊8例，淺昏迷7例，深昏迷5 例）。
1.3 腦脊液(CSF)檢查：壓力1９.6～2９.4 kPa(1 kPa=10.20 cmH2O）13例，29.4～39.2 kPa 12例，>39.2 kPa 5例；CSF外觀呈膿性或 米湯樣15例，毛玻璃樣8例，稍混3例，無色透明4例；CSF細胞數（1.00～10.00）×109/L者 17例，（0.50～1.00）×109/L者10例，（0.25～0.50）×109/L者3例；細胞學檢查：以中性粒細胞（0.80～0.90）爲主、伴有少量漿細胞出現及淋巴細胞減少16例，中 性粒細 胞輕中度增高、伴混合性白細胞反應10例；CSF蛋白升高達0.6～9.0 g/L，其中0.6～1 .0 g/L5例，1.0~2.0 g/L 11例，2.0~9.0 g/L 14例；糖降至0~2.22 mmol/ L 25例，其中1例降爲0，0.50~1.11 mmol/L 18例，1.12~2.20 mmol/L 6例；30 例患者均做C SF細菌培養，其中金黃色葡萄球菌3例，團聚腸杆菌3例，新型隐球菌5例，支原體2例，抗酸 染色查到結核杆菌1例；CSF中腺苷脫氨酶(ADA)升高6例，薄膜試驗陽性8例。
1.4 影像學檢查：30例患者入院時做CT檢查，提示彌漫性腦腫脹13例 ，腦積水7例，額、頂葉低密度竈5例；13例患者入院時做顱腦MRI檢查，發現結核4例， 其中粟粒型1例，腦膜型2例，腦膜腦炎型1例。
1.5 治療方法：
1.5.1一般治療：在對症治療基礎上，确診者立即按病原菌靜脈給予相應抗生素、抗痨、抗真菌、抗支原體治療；若病原菌不明者，選用廣譜抗生素 。
1.5.2 封閉式CSF置換術：根據病情、顱内壓和是否合并腦積水而選 擇 置換方式，其中進行腦室-腰蛛網膜下腔雙置換14例，腰穿CSF置換16例。① 腦室穿刺置換術：采用自行改進的腦室穿刺辦法，選擇非優勢半球側腦室額角穿刺，用18号骨穿針鑽透顱骨後緩慢刺破硬腦膜，拔掉骨穿針，再用帶通條的樹脂膀胱輸尿管 (F6号，外徑2 mm、内徑0.9 mm）直接插入腦室，拔出通條見腦脊液流出，用 醫用ZT膠黏合穿刺口，後用中間開口的消毒紗布固定包紮，将引流管末端、一次性引流袋與 三通管相連，将引流管擡高15~20 cm。通過三通管向腦室内 注入藥物，藥量多爲靜脈用量的1/6~1/10，此組患者多選用異煙肼、鏈黴素、慶大 黴素、氨 苄青黴素、瑞奇、二性黴素B或氟康唑等藥物，每日1~2次，注藥前用生理鹽水進行腦室沖洗 ， 以稀釋炎性CSF或防止膿性物堵塞，注藥後關閉三通管2~3小時。根據CSF檢查和CT決定拔管 ，本組留管時間8~23日。②腰穿CSF置換：常規腰穿，初壓2９.4 kPa以上者，迅速予 甘露醇250 ml靜滴使顱内壓降至正常，以0.5~1.0 ml/min速度緩慢放出C SF 5 ml(送檢用)，針尾接三通管，分别與含抗生素的生理鹽水瓶和一次性引流袋相連，構成 一 封閉性裝置，調節三通管使抗生素液4 ml以0.5~1.0 ml/min的速度緩慢滴入鞘内，然後 關閉三通管5分鍾，再将三通閥調至引流處，緩慢放出5 ml，如此反複6~10次，最後一 次注入 地塞米松5 mg後拔針。每次操作總放出液與注入量之差爲4~8 ml，每日或隔1~3日1次，至CS F變清或細胞數恢複正常爲止。2結果2.1CSF 的變化：CSF外觀、壓力多在治療3~5次轉爲正常；細胞數治療2~3次即明顯下降，5~7次多 恢複正常；新型隐球菌及支原體數目3~5次即明顯減少。
2.2 臨床症狀 的改善：①頭痛、嘔吐多在置換2~3次即明顯減輕或緩解。②意識狀态的改變：術後即刻 清 醒6例，24小時10例，2~3日清醒5例，4~7日清醒3例。③11例抽搐者8例治療3～7次未再抽搐 。④視力惡化者2～3次後視力不再惡化。
2.3 預後：住院15～60日，2 5例患者達臨床痊愈(83.3%)，遺留症狀性癫痫1例，輕度偏癱1例，死亡3例。随訪6個月～ 3年，1例出現腦積水者行V-P分流術。
3 讨論
引流是搶救急性腦出血的有效方法〔1〕。封閉式腦脊液置換 術具有封閉性和可調節性，可使繼發顱内感染和誘發腦疝的機率降低。

參考文獻

〔1〕劉軍，宿躍田，劉立丹．持續低置引流治療急性期腦室積血〔Ｊ〕，中國危 重病急救醫學，2000，12(5)：299.