整形治療與燒傷瘢痕概述

　　燒傷無論在戰時或平時，均較常見。深度燒傷創面愈合後，由于瘢痕形成及其攣縮，造成不同程度的畸形與功能障礙。有些則需要進行整複或再造。随着外科技術的進步，我國燒傷早期救治水平和後期整形技術提高很快，取得許多驚人的成就和有用的經驗。本章謹就部分燒傷畸形的整複與再造作以粗淺的介紹。

　　一、燒傷後期整形特點與原則

　　整形外科治療範圍很廣，先天與後天的畸形或缺損、以及體表腫瘤或某些疾病等，通過各種組織或其他代用品移植的手段，改善或恢複功能與外形。燒傷後期整形治療是其中十分重要的任務。

　　(一)、燒傷後期整形的特點

　　深度燒傷創面愈合後常發生瘢痕增生與攣縮，有些可能造成體表組織器官的移位、毀損與傷殘。因此可以說，燒傷創面愈合後瘢痕組織造成的畸形較某些創傷畸形或先天畸形尤爲複雜而修複更爲困難。也就是，燒傷後期整形治療，既有一般整形外科的共同點，又有其特殊性，要求高、方法多、選擇性強。

　　1．功能與形态兼顧

　　燒傷瘢痕的存在及其攣縮所産生的畸形，再加上有些嚴重者造成體表器官的移位、毀損或肢體的殘疾，不僅外觀失去原來完美形象而變得醜陋，而且生理功能造成不同程度的障礙或喪失。因此，燒傷後期整形的任務是盡可能修複外形與重建功能。

　　所謂以功能恢複爲主，并非通過整複治療僅獲得功能恢複就算滿足，必須兼顧形态的改善，兩者通常并無孰輕孰重。一般來說，功能重建與形态恢複是統一的，而其程度都是相對的。有時一定的形态是一定功能得以行使的保證，即功能的重建，必須具有良好的形态；然而有時二者卻難以兼得，迫使改善外形服從于恢複功能，實施治療時宜依據具體情況正确處理。

　　2．重視心态平複

　　燒傷病人禍從天降。一個完美、幸福的健康人，猛然遭受突如其來的燒傷襲擊，轉而變爲體無完膚、畸形醜陋、喪失工作能力、衣食住行難以自理的殘廢者，心理上承受不住，精神上痛苦不堪，對治療不能正确對待，有的期望過高，有的喪失信心。針對病人臨床表現，醫護人員、家庭成員或其他陪員應了解其心理狀态，分析其情緒變化原因，采取可行措施，無論在家庭、醫院或療養場所，創造和諧的氛圍，有效地穩定其情緒、調整其心态、消除其憂慮，使其面對現實，适應新情況，配合整形治療。

　　3．積極配合以康複治療 随着燒傷救治水平的提高，嚴重燒傷治愈的病例愈來愈多，康複治療應愈來愈受到重視。燒傷創面治愈不是最後目标，而應盡量恢複、改善其功能與外形，使其重返社會。康複治療是預防功能障礙和促進功能恢複的重要手段。通過康複治療使傷員心理上得到疏通，解除憂患，樹立信心，争取好的前景；身體上防止和糾正功能障礙，改善各系統器官的功能，爲必要的整複手術創造良好的條件。應該強調，康複治療應适當而合理的貫穿于燒傷治療的全過程。有效的康複治療可能使有些手術得以免除，或使複雜手術變爲比較簡單。燒傷康複治療種類很多，可以體療爲主，加強功能鍛煉，輔以彈性壓迫、按摩以及其他措施，争取使傷員傷而不殘，殘而不廢。

　　(二)、整形治療原則

　　深度燒傷，尤其大面積嚴重燒傷，治愈後遺留畸形的部位多，可用來修複的皮膚組織來源較少，整形治療困難大、時間長，爲了實施手術治療，可考慮如下原則： 　　

　　1．修複目的與主攻方向 燒傷後瘢痕及其攣縮産生的畸形給病人帶來外形的改變與功能障礙。那麽，修複的目的應該是盡可能地改善或恢複外形與功能；主攻方向無疑應放在瘢痕及其攣縮方面。手術時将瘢痕去除、組織攣縮予以松解、移位組織得以複位，再采用适宜的組織移植修複創面，畸形得以矯正；有些組織器官缺損，采用适當的方法予以修複與再造，使外形和功能得到改善和恢複。

　　2．手術治療時間 前已叙述，燒傷畸形整複治療的主攻方向是瘢痕及其攣縮。而瘢痕是創傷愈合的必然産物，其轉歸有自然發展過程。通常，手術治療應在瘢痕穩定，即瘢痕組織充血消退、色澤變淡、質地變軟、基底松動、痛癢減輕之後進行。如有殘留肉芽創面應及時進行皮片移植封閉，以利整形手術施行。有些特殊情況應提早手術治療，如燒傷後睑外翻應及時矯正以防止角膜損傷；手指關節攣縮應提前手術防止産生關節僵硬或半脫位畸形；口周瘢痕造成小口畸形應早些行口角開大手術以方便進食，并爲以後其他部位手術的麻醉創造條件；嬰幼兒的瘢痕攣縮宜盡早松解。

　　3．手術治療次序 首先要了解畸形部位、程度。如有多部位、多種畸形需要修複時，在安排先後次序上有輕重緩急之分，一般而論，重要的功能部位，應先予修複，根據傷員精神狀态、殘存健康部位、每個畸形修複的難易程度等，制訂治療計劃，比如大緻需采用什麽方法，需進行幾次手術，總療程需多長時間等，某些部位的手術可相間或交叉進行，合理搭配。根據殘存健康部位合理選擇供區，将殘存健康皮膚組織得到合理有效的利用。

　　4．治療方法選擇 整形外科手術方法多樣化，要針對病人具體情況和畸形特點以及技術力量等情況進行選擇，一般來說，應選擇簡便有效的方法、代價小的方法，而且要注意新方法與傳統技術相結合。原則上，組織移位畸形，采用複位術；組織過多畸形，采取切除術，組織缺損畸形，采用移植修補術。各種皮片、皮瓣移植，皮膚軟組織擴張術，其他組織移植和組織代用品的應用等，應恰到好處，做到求新務實，既能使修複部位功能獲得重建、外形得到改善，又能使供區部位遺留盡可能小的繼發畸形。

　　5．非手術治療 燒傷瘢痕畸形手術不是唯一的治療方法，在考慮手術治療的同時應重視非手術治療，即前已叙述的康複治療。有些瘢痕畸形不一定需要手術；有些瘢痕畸形不急于手術；有些瘢痕畸形需首先采用非手術治療而後再進行手術治療。

　　二、燒傷瘢痕概述

　　各部位器官組織遭受創傷愈合後皆可形成瘢痕，然而皮膚是最常容易發生瘢痕而引起不良後果的組織，皮膚位于人體最表淺部位，因而也是最易遭受燒傷形成瘢痕的組織。

　　(一)、瘢痕的形成與轉歸

　　瘢痕增生是創傷愈合中膠原合成沉積超過其分解移除的結果。創傷愈合開始，纖維素網狀結構将傷口粘合在一起，之後逐漸出現成纖維細胞和毛細血管内皮細胞增生及神經末梢長入，表面爲一層新生上皮覆蓋。成纖維細胞按一定模式形成膠原纖維，成爲瘢痕組織的主要成分。當膠原纖維出現在傷面時，即迅速增長、增多并沉積，傷口愈合，瘢痕形成。

　　愈合早期，瘢痕組織處于增生階段。膠原纖維不斷合成的同時，由于創口組織内膠原酶的作用，分解代謝也不停地進行着，但合成超過分解，瘢痕不斷增生。常見瘢痕隆起于皮表、色潮紅、質堅硬、有痛癢感。病理檢查光鏡下可見膠原纖維呈漩渦狀排列，電鏡下見其排列無序，呈年輪樣結節狀。

　　到後期，瘢痕進入成熟階段。膠原纖維的合成與分解代謝達到平衡，成纖維細胞轉變爲纖維細胞。此時可見瘢痕充血消退、色淡褐、形平整、質地變軟、基底松動、痛癢減輕或消失。病理檢查可見成纖維細胞、毛細血管成分減少，膠原纖維呈相互平行而有序的束狀排列。

　　瘢痕是人體創傷、燒傷愈合過程中的必然産物，沒有瘢痕形成就沒有傷口愈合。但瘢痕必定是一種血液循環不良、結構異常、神經分布紊亂、給機體帶來麻煩的不健康組織。特别是燒傷後瘢痕，範圍廣、部位多、面積大、攣縮與畸形重，給人體帶來的形态改變與功能障礙尤其嚴重。由于紊亂異常的組織結構和硬韌的質地。壓迫神經末梢，産生難以忍受的痛癢不适感覺。瘢痕組織具有進行性收縮的特點，其增生與收縮往往形成嚴重影響關節活動部位功能的畸形。有些瘢痕由于血液循環不良，長期處于不穩定的狀态，反複破潰，經久不愈，少數甚至發展成爲瘢痕癌。

　　(二)、燒傷癜痕的分類

　　體表遭受燒傷後，不同的損傷深度，不同的修複過程所形成的瘢痕形态、性狀、臨床表現和引起的後果均有所不同，有些瘢痕的不同階段，其外觀和質地亦有區别，這就使其在處理上亦有不同的方式。

　　1．表淺瘢痕 淺Ⅱ°燒傷愈合後皮膚上形成的淺表瘢痕，局部比較平坦，皮膚顯得粗糙，無功能障礙，時間較久，可變得不甚明顯。一般不予處理。

　　2．萎縮性瘢痕 多發生于深度燒傷未經植皮而在較長時間後自然愈合而形成，這是一種不穩定易破潰的瘢痕組織，又稱不穩定性瘢痕，表面平坦，瘢痕表層僅覆蓋一層菲薄的表皮細胞，即瘢痕表皮，易破潰而形成潰瘍。瘢痕質地堅硬，基層含有大量膠原纖維。此種瘢痕常與深部組織粘連，其收縮使創緣帶動周圍皮膚呈向心收縮，造成功能障礙。手術治療時宜将瘢痕切除，使攣縮組織松解複位，采用皮片或皮瓣移植覆蓋創面。

　　另有一種時間較久的穩定性瘢痕，表面平滑光亮色素沉着減退，質地變得韌而軟，基底松動，外觀呈萎縮狀态。如無功能障礙可不處理，如因影響外貌可予切除。四肢軀幹的此類瘢痕可削除瘢痕組織，以其表皮回植，可解決供皮區缺乏之難題。

　　3．增生性瘢痕 亦稱肥大性瘢痕，常因深Ⅱ°燒傷自行愈合引起，也可見于Ⅲ°燒傷較稀疏郵票植皮愈合後的皮片間隙處。早期局部硬厚，毛細血管充血擴張，呈紅或紅紫色；局部痛癢不适，關節活動部位者易破潰，成爲不穩定性瘢痕或形成潰瘍，影響局部功能活動。經過較長時間，增生性瘢痕處于穩定狀态，充血減輕、色澤變淡、表面平複、質地柔軟、痛癢減輕，成爲萎縮性瘢痕。增生性瘢痕可采用彈性壓迫促進軟化，影響外貌或有功能障礙可手術切除。

　　4．瘢痕疙瘩 進行性高度生長的瘢痕組織，表面光滑，色紅潤有光亮，隆起呈瘤狀增生，病變自其邊緣向外伸出，痛癢、灼熱感重。有些燒傷增生性瘢痕，表現爲高度隆起，又厚又硬，需與瘢痕疙瘩加以區分，主要形态上的區别是，瘢痕疙瘩呈瘤樣，病變邊緣伸向健康皮膚。瘢痕疙瘩常用的治療方法爲手術切除、創面植皮并進行淺部X線放射治療。未嚴重影響功能的燒傷瘢痕疙瘩可首先采用物理方法，而待其穩定後再采取整複手術治療。

　　5． 瘢痕癌 多發生于不穩定性瘢痕，對于曆時較久的不穩定性瘢痕形成潰瘍應予警惕。1928年法國Marjolin首先介紹瘢痕潰瘍惡變的特點和過程，後人稱之爲Marjolin潰瘍。多爲鱗狀上皮癌，少數爲基底細胞癌。治療應早期廣泛切除，如有淋巴結轉移，加做淋巴結清除術，手術後進行免疫和化療。四肢瘢痕癌浸犯範圍廣大時可考慮截肢術。

　　三、燒傷瘢痕治療面臨的問題

　　可見，燒傷瘢痕是燒傷創面愈合過程中的必然産物，然而并非創面愈合的最終結果。對于大多數燒傷瘢痕，如不加以正确處理，可以給病人帶來程度不同的麻煩。首先，瘢痕影響外觀自不待言；其次瘢痕部位痛癢不适使病人不得安甯；瘢痕的增生與攣縮可妨礙功能活動；有些瘢痕潰瘍可能發生惡變等等。如何面對燒傷瘢痕并對其所産生的後果給予恰當的處理，将在以下各節根據各部位具體情況，分别予以簡要介紹。

　　盡管燒傷早期救治水平已明顯提高，整形外科手段已經引入深度燒傷早期創面處理，然而大面積深度燒傷病人治愈後仍然會遺留廣泛瘢痕畸形，給後期整複處理帶來各種各樣的困難。

　　(一)、面臨的問題

　　無論輕重燒傷，治愈後對自我生存質量大多都有比較高的要求，企盼顯著改善目前的形态甚至恢複原來的容貌，想望與常人一樣步入社會。然而對整形外科工作人員所面臨的卻是一幅萦繁的景況。

　　1．生活能力劣下 早期救治時長期卧床，各關節少事活動，創面愈合後瘢痕緊锢，運動受限，單位與家人的同情、熱心、生活中無微不至的照料，飯來張口，衣來不伸手，久而久之，全無自我生活能力。

　　2．多部位畸形 面頸、四肢甚至會陰、軀幹遍布瘢痕，肢端或面部耳、鼻等器官殘損，眼睑、口唇外翻，有的唇胸粘連，閉口不能；各關節甚或僵縮拳曲，甚或挺而不彎；有的口周瘢痕，小口畸形；有的會攣縮，大小便困難重重。而這些畸形都需施以整複治療。

　　3．手術次數多 顯而易見，多部位畸形需要整複治療，而且有些部位畸形很複雜，多非一次手術所能完全解決，有些病例可能進行十幾次甚至幾十次手術才能見分曉。如此必須施行階段性住院安排手術。

　　4．皮源困難 由于燒傷面積大加上早期創面處理用皮，所剩較健康的皮膚較少，而且殘存的健康皮膚又可能缺乏連續性。整複治療時，大多需進行皮片或皮瓣移植，需皮量頗多，自然形成供難以遂求之矛盾。

　　5．其他問題 整複手術時間長，手術相對來說比較大，需要有高質量、安全的麻醉，由于瘢痕及其攣縮，病人張口困難，頸部活動嚴重受限。氣管插管經常難以實施；爲了保證手術的順利進行，需輸血補液，而表淺靜脈多可能受到破壞；另外燒傷畸形病人心态變化，能否配合每一次手術治療，都須認真探讨和正确處理。

　　(二)、與治療有關的幾個問題

　　面對廣泛燒傷瘢痕畸形與組織器官缺損，隻有實施有效的手術的或非手術的治療，才能使其外形與功能獲得改善或恢複。

　　1． 手術治療方案與計劃及實施 接觸要求治療的病人，首先對病人一般狀況有所了解，除了其健康狀态之外，要檢查其畸形部位、畸形程度、外形與功能情況，殘存健康的可供利用的皮源情況，還要詳細詢問病人、家人、單位有關負責人對治療的意見與要求，争取其對所安排治療的部位、方法、效果、治療時間、治療次數、階段的和總的療程、花費等等事宜的意見，如有不同意見，應盡量協調，達到思想認識上的統一，以取得必要的配合。

　　(1)關于手術治療的時間，除有些部位的畸形需提早進行手術矯正以外，一般可待創面愈合後半年以上，在此期間可進行适當的功能鍛煉與康複治療。

　　(2)手術部位的安排，多部位畸形不可能在一次手術内完成所有的修複。應分清輕重緩急，可選擇肯定能取得良好效果的部位首先修複，如此既能了解病人對手術承受程度，也可增強其治療信心。

　　口周瘢痕小口畸形、颌頸部攣縮，應首先開大口角、解除攣縮，爲以後的手術麻醉開辟安全之路。

　　嚴重睑外翻、涉及關節或将導緻關節變形的手部瘢痕攣縮應先治療。

　　會攣縮影響尿便亦應考慮及早處理。

　　易形成潰瘍、易造成感染的不穩定性瘢痕可考慮早些解決。

　　鼻、耳部畸形合并面部瘢痕畸形應先期修複面部畸形，穩定後再行鼻、耳整複。

　　關節已發生僵硬的畸形可先進行功能鍛煉或必要的康複治療。

　　可根據情況合理搭配；某個部位需多次手術，間歇期可穿插安排其他部位手術。

　　(3)手術方法選擇與手術次數 對于廣泛瘢痕畸形的病人手術治療，可選擇操作簡便、能取得良好效果的手術方法。

　　如眼睑外翻畸形可選用全厚皮片移植，過度矯正，上下睑分次進行，不做睑緣粘連；

　　下唇外翻畸形不做唇組織切除，而使下唇充分複位植以足夠大的皮片修複；

　　鼻背瘢痕合并鼻翼部分缺損，可應用全厚皮片移植修複，利用下翻的鼻翼殘緣瘢痕皮膚作襯裏；

　　鼻再造可選用桡動脈細小皮支血管島狀皮瓣作爲皮膚組織來源，不損傷桡動脈；

　　耳缺損，多數病例包括對耳輪在内的殘存耳殼與顱側壁粘連，可将耳殼組織與顱側壁分離，創面進行皮片移植，有條件以區三角形皮瓣轉移至耳顱角以使其外形穩定；

　　全顔面部瘢痕畸形采用全厚皮片移植治療，以按輪廓線分區進行效果較佳。

　　需要皮瓣修複的手指背側或掌側畸形，所需皮瓣往往小而薄，全手燒傷瘢痕時不能以手作供區，其他遠位皮瓣難以敷用，可在靠近軸型血管的部位殘存的小塊健康皮膚區域内，設計真皮下血管網薄小皮瓣，小至恰适覆蓋手指創面，薄至幾同手指皮膚，可同時修複幾個手指，手術簡捷，一周即可斷蒂完成修複。

　　有些畸形整複，如關節嚴重屈曲或過伸攣縮，小兒的多部位畸形，不必強求一次手術完成整個治療，不可強行暴力手法複位，以分次手術簡便有效，每次都成功，每次都有改善，最終取得滿意的恢複。

　　(4)供區選擇，根據殘存健康皮膚的分布，給予合理的分配。面部畸形修複，可選擇面積較大，色澤、質地較好的部位作供區，如全厚皮片以上臂内側爲最佳；如确需皮瓣移植，可選前臂皮瓣，或面頸部健存部位先行皮膚擴張術以獲得可用的皮歌。有些已軟化的表淺瘢痕部位，或已切取刃厚甚至薄中厚皮片的軀幹、下肢，亦可再切取适當厚度的皮片以供移植。有些大關節屈側，如腋部甚至頸部的攣縮，在确無大塊皮片可取的情況下，可在能收集皮片的任何部位切取，以小皮片密植的方法移植，術後妥善制動，皮片成活後可收到與大皮片同樣的手術效果。

　　2．麻醉問題 根據每次手術的情況選擇局部浸潤麻醉、神經阻滞麻醉或全身麻醉，以安全有效爲主。

　　3．非手術療法 手術是必要而有效的，但不是燒傷畸形唯一的矯治方法。無淪在手術前和手術後，都應注意強調非手術治療。

　　最主要的非手術治療，應該首選功能活動鍛煉，可先被動鍛煉，由他人施行，然後主動鍛煉，加強關節功能活動，爲取得良好手術效果做必要的準備。手術後的鍛煉可防止再攣縮的發生，能穩定手術效果。有條件可利用器械進行練習。

　　再是壓迫療法，以彈性繃帶進行加壓，一般而言，壓力在3．5kpa以上，用于肢體的可制成彈力套，使用方便，注意堅持，持續彈性加壓比間斷彈性加壓效果好。

　　支具或牽引也是有效的非手術治療方法，有時還應與手術結合進行。如肘、膝關節嚴重屈曲攣縮，可進行重力牽引，以2～3kg重力對抗緩慢牽引，促使瘢痕及關節囊攣縮松解。采用彈性支架進行手指關節的牽引可以減輕屈曲或過伸畸形。