乳腺癌的化療進展

　　1. 新輔助化療

　　1. 1新輔助化療的意義：新輔助化療即手術或放療前的誘導化療，主要用于ⅣA期患者，療程3-4個周期，具有以下優點：①約有80%的患者化療後腫瘤明顯縮小，臨床有效率65-90%，臨床CR率10-30%，病理CR率仍爲10%，降低了臨床分期後使手術更容易 ，更使保乳手術成爲可能，在乳腺癌＞5cm的患者經化療後約有73%的腫瘤縮小到可采用保乳手術。②乳腺癌是一種全身性疾病，在早期即有可能出現遠處、血行轉移，可手術治療者約有半數以上已發生全身微小轉移竈，新輔助化療可進一步提高遠期療效；③一般情況下術後6個療程的術後輔助化療往往是盲用的，也未必有可測量的病竈來評估化療效果，新輔助化療有利于選擇有效的化療藥物，及早更換不敏感的藥物。

　　1.2新輔助化療的療效：新輔助化療常用的方案爲AC、CAF方案，一般爲3-4個周期，含蒽環類的聯合化療效果明顯優于CMF方案，尤其是Her-2陽性的患者更是優越。1997年一組537例的對照性研究結果表明，新輔助化療組和未化療組的8年總生存率Ⅱ期爲81.4%比67.6%、Ⅲ期爲46.9%比20%，無病生存率Ⅱ期爲76.3%比62.9%，Ⅲ期爲40.6%比13.3%，NSABP研究提示了化療後病理檢查淋巴結陰性的機會增加37%，淋巴結轉陰者的生存率明顯提高。另一項研究也證實治療前有腋窩淋巴結轉移、新輔助化療後淋巴結轉陰者的5年生存率爲87%，而淋巴結仍陽性者僅爲51%，在此基礎上若聯合紫杉醇類，其療效更加令人鼓舞。一組局部晚期或原發腫瘤＞4cm的167例原發性乳腺癌采用含多西紫杉醇的聯合化療方案做新輔助治療，多西紫杉醇組與對照組的有效率爲94%比66%，病理CR爲34%比18%，3年生存率爲97%比84%，3年無病生存率爲90%比77%。紫杉醇類藥物的問世爲乳腺癌的新輔助治療開拓了新的治療前景。

　　1. 3新輔助化療的注意事項：

　　①可手術治療的患者因不願切取活檢，多采用穿刺活檢，細針穿刺活檢有一定的失敗率，對浸潤性癌與非浸潤性癌的診斷具有不确定性，同時也難以得到反映乳腺癌生物學特性的一些分子生物學檢查所需的組織标本，故建議用Core針活檢以獲得足夠的組織塊用于病理和生物學檢查。

　　②腋窩淋巴結轉移與否是乳腺癌分期和決定區域性治療的重要依據，新輔助化療反應好者将改變乳腺癌分期和預後評估。

　　③而腋窩淋巴結情況不詳的患者經新輔助化療後難以評估化療對腋窩淋巴結的療效，建議行較詳細的影象學檢查。

　　④對一些可手術切除的乳腺癌患者若适應症掌握不好或新輔助治療效果不佳，可能會延遲手術時機。

　　2. 術後輔助化療

　　3. 1蒽環類藥物是目前治療乳腺癌療效比較好的一線藥物，主要有阿黴素（ADM）、表阿黴素（EPI）、吡喃阿黴素（THP）和米托蒽醌（MXT）幾種。ADM作爲一線治療的單藥有效率爲35-50%，術後标準的治療方案是CAF和CMF方案連續化療6個療程。CAF方案（CTX+AMD+5-FU）治療轉移性乳腺癌（NBC）的有效率爲50-80%，較CMF方案提高15-20%，中位緩解時間和中位生存時間也較CMF方案提高了3-4個月。在MBC，特别是有内髒轉移的絕經後患者應首選含ADM的方案。ADM主要的缺點是劑量限制性的心髒毒性，終身累積劑量爲500mg/m2，超過300mg/m2心髒毒性會明顯增加。用EPI代替ADM可獲得相同療效，而心髒毒性、骨髓抑制和胃腸道反應等副作用會明顯減輕，用THP替代ADM可減少脫發等。

　　3. 2紫杉類成爲更有效的一線治療藥物。

　　①紫杉類藥物主要有第一代的紫杉醇和第二代的多西紫杉醇兩種，紫杉醇135-175mg/m2每3周給藥一次，治療MBC的單藥有效率爲25-35%，ADM治療失敗後的有效率爲16%，而紫杉醇治療失敗後用ADM仍有30%的有效率，說明ADM和紫杉醇之間無明顯的交叉耐藥。紫杉醇類可用做一線治療，若治療失敗後可再改用含ADM的方案。

　　②多西紫杉醇（泰素帝）治療用藥爲60-100mg/m2每周1次，單藥有效率爲40-68%，是目前單藥有效率最高的藥物，而且治療ADM和紫杉醇失敗的MBC仍有較好的療效。

　　③目前研究較多的是紫杉類和其他藥物的聯合應用，紫杉類與蒽環類聯合可提高療效，但心髒毒性、骨髓抑制和胃腸道反應明顯增加。紫杉類與鉑類、長春瑞賓、卡培他賓等藥的聯合使用不僅療效好而且毒副作用增加不明顯。多西紫杉醇與順鉑聯合治療MBC的有效率高達60%，若爲未經聯合化療的患者達70%，多西紫杉醇聯合長春瑞賓治療蒽環類和紫杉醇治療後進展的MBC有效率達59%。

　　3. 3卡培他賓（希羅達）是一種口服的治療ADM和紫杉醇類失敗的二線藥物。卡培他賓爲氟尿嘧啶類似物，藥理活性與5-FU持續靜滴相似，在腫瘤細胞經胞苷磷酸化酶（TP）選擇性轉變爲有抗癌活性的5-FU，被成爲分子靶向化療藥物，用法爲1250-2500mg/m2/d分兩次口服，連用2周停用1周，然後重複治療，治療ADM失敗的患者有效率爲36%，中位有效時間9.1個月，中位生存時間12.8個月。

　　3. 4去甲長春花堿是另一個二線治療藥物，主要有諾維本（NVB）和長春瑞賓（）兩種。此類藥物是長春堿類的新藥，其抗癌機理是通阻止微管蛋白聚合并誘導微管解聚而使細胞分裂停止，因其微管軸親和力較弱，故神經毒性低，主要副作用是脫發和血液學毒性，常用劑量爲25-30mg/m2每周1次共3周，NVB單藥治療蒽環類和紫杉醇類失敗的患者有效率微20-40%。建議紫杉類和赫賽汀聯用。

　　3. 5赫賽汀是治療Her-2過度表達乳腺癌必須的二線藥物，單藥有效率36.2%，聯合化療的療效達62%，常規用法是首劑4mg/kg，以後每周2mg/kg，一組34例Her-2過度表達的乳腺癌患者經赫賽汀加NVB聯合化療，總有效率75%，作爲一線治療的有效率達84%，治療蒽環類失敗者高達88%，智力哦紫杉醇類失敗者50%，而且安全性良好。

　　3 .6 Premetrexed(alimta)作爲難治性乳腺癌的三線治療，alimta是廣譜的抗葉酸新藥，它抑制包括腺苷酸合成酶、二氫葉酸還原酶、甘油酰胺核苷酸轉甲基酶在内的多種葉酸依賴酶，最早批準用于胸膜間皮瘤的治療。近來已廣泛用于乳腺癌、肺癌和消化道腫瘤的治療，一組38例既往用過聯合化療、内分泌治療的MBC患者用alimta治療的總有效率仍有28%。