小兒急性闌尾炎病因病理

　　小兒急性闌尾炎是小兒腹部外科中最多見的疾病。一般說來，病勢比嚴重。因此，急性闌尾炎的及時診斷和正确治療是很重要的。

　　[病因病理]

　　病理類型同，但其特點是以滲出爲主。在炎症早期即有腹膜滲出，并迅速增加，炎症很快波及闌尾漿膜和壁層腹膜。在嬰幼兒闌尾炎病變即使不嚴重或尚未壞疽、穿孔，腹膜炎常已較顯著。

　　嬰幼兒的闌尾呈漏鬥狀，基底部開口寬大，引流通暢。2歲以後闌尾腔漸變細，到學齡期闌尾與幾無區别。年齡越小闌尾腔相對越大，但壁也越薄，肌層組織少，血運受障礙而發生壞死、穿孔較快。因此，小兒急性闌尾炎并發穿孔的機會比高。由于小兒急性闌尾炎并發穿孔的機會比高。由于小兒的大網膜薄而短，局限炎症病變的能力較差，一旦穿孔，即迅速發生彌漫性腹膜炎。

     [臨床表現]

　　急性闌尾炎的症狀是持續數小時以上之腹痛，有陣發加劇，從上腹部轉移至右下腹，同時伴随有嘔吐、發燒爲典型病史。右下腹壓痛、緊張爲典型體征。

　　腹痛爲小兒急性闌尾炎的主要症狀之一。開始時大都位于臍庸或上腹部，數小時後或過了一晚以後，即轉移至右下腹部。也有些病例腹痛開始時即位于右下腹部，特别是慢性闌尾炎急性發作，疼痛的性質多爲持續性鈍痛，并且伴有發作性加重。如果有劇烈的陣發痛，則常說明闌尾腔内阻。但是在許多病例，小兒不能說出他們所感覺的疼痛的确實性質和部位，詢問時通常隻是手指點着臍部。有時可以從小兒的哭鬧及腹痛時采取的姿勢來推測他疼痛位置。在急性闌尾炎時，很多小兒喜歡卧于右側，雙腿稍屈選擇疼痛最輕的位置。有時小兒仰卧，但很少卧在左側。因爲帶有闌尾發炎的盲腸及下垂時可以引起疼痛。此外，任何運動都可能增加腹内疼痛，故小兒選擇某一位置後，盡力保持該位置，不象在其他伴有腹痛的疾病(如肺炎)時那樣的輾轉不安。在少數病人，腹痛開始時可以在左腹部、右腰部、陰囊或會。偶爾盆腔内闌尾發炎時，小兒主訴有尿痛。

　　嬰幼兒闌尾炎，三四歲以下小兒闌尾炎的臨床症狀常不典型，診斷也很困難，凡小兒有吵鬧不安的腹痛表現，原因不明的嘔吐和發燒均應想到此病。嬰兒患闌尾炎時，嘔吐是經常出現的症狀，并且往往出現于腹痛之前，有腹瀉史者也比大兒童多見。病變發展甚快，可在12小時内發生穿孔，無穿孔也常形成彌漫性腹膜炎。病孩人院時一般均有高熱，腹部膨脹較爲明顯。腹部壓痛的範圍比較廣泛，往往占整個下腹部甚至全腹。至于腹肌緊張則難以确定。程度也總是很輕微，範圍模糊，極少象大兒童一樣局限在右下腹。

　　蛔蟲性闌尾炎 症狀較一般急性闌尾炎自覺症狀嚴重，陣發性劇烈絞痛有如腸梗阻。發作過去後頓感輕松。右下腹也常有壓痛和肌緊張，個别病例可摸到索狀闌尾(特别是直腸及腹部雙合診時可以摸到)。闌尾容易穿孔，穿孔後常有多條蛔蟲鑽出，進入腹腔而使病兒出現休克。此時反面表現疼痛消失，但腹部迅速膨脹，患兒一般情況更爲嚴重。

　　蛲蟲性闌尾炎 蛲蟲可以引起闌尾痙攣性疼痛，少數也能引起闌尾的急性變化。症狀與早期的蛔蟲性闌尾炎相似，陣發性疼痛明顯，右下腹部也有壓痛，皮膚過敏比一般闌尾炎顯著。蛲蟲性闌尾炎極少發生穿孔，症狀持續愈久，腹部體征反而愈輕。在臨床上多與蛔蟲性闌尾炎不易鑒别，因此也須早期手術探查。

　　[診斷與鑒别診斷]

　　一、診斷要點

　　(一)持續性腹痛，開始于上腹或臍周圍，數小時後轉移至右下腹部。闌尾腔阻塞時，病兒伴有陣發性腹痛加重。

　　(二)惡心、嘔吐、厭食，嘔吐多發生于腹痛後不久，次數不多。有部分病兒可出現腹瀉或便秘等症狀。闌尾穿孔後可見便頻、裏急後重等直腸刺激症狀。

　　(三)不願活動，喜右側屈膝卧位，走路時腰部屈曲。

　　(四)發熱，體溫多在37．5～38．5℃之間，闌尾穿孔時嬰兒體溫可達39℃以上。

　　(五)查體時右下腹固定性壓痛，伴有肌緊張和反跳痛。

　　(六)白細胞增高，一般在15000左右，中性核增多。

　　(七)直腸指診：可發現直腸右壁敏感，如闌尾穿孔盆腔積膿時，指診可感到直腸周圍組織水腫肥厚，壓痛明顯。

　　二、鑒别診斷

　　應與肺炎、急性胃腸炎、腸蛔蟲症、急性腸系膜淋巴結炎、過敏性腹型紫癜等疾病相鑒别。

　　[治療]

　　一、治療原則

　　(一)單純性闌尾炎(1～2天病史)以手術爲宜。3天以上症狀無惡化或特殊原因可用藥治療。

　　(二)化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎、蛔蟲性闌尾炎及合并擴散性腹膜炎者，盡可能早期手術切除闌尾。

　　(三)3天以上症狀穩定好轉，腹膜炎已有局限趨勢，雙合診摸到浸潤塊者，應避免手術，以免擴散感染。一般自然吸收或膿腫形成後再酌情決定引流或延期闌尾切除術。

　　(四)闌尾膿腫以藥物治療爲主(抗生素及中藥等)。密切觀察如見發燒、疼痛加重，壓痛明顯，特别是直腸腹部雙合診見腫物增大(直徑5cm以上)。呈球形，境界清楚等均表示膿腫有張力，應及時引流。并發腸梗阻引流膿腫可得緩解。

　　二、抗生素選用

　　要考慮球菌及革蘭陰性杆菌，同時使用厭氧菌藥物。藥物繁多，可根據當時經驗選用。基本代表爲青、鏈、氯黴素注射。

　　三、手術方法

　　切口盡量争取選用麥氏切口。盲腸多可提出以便充分顯露闌尾，但須避免張力性牽拉。切除闌尾後，清除腹腔膿液，探查回腸1OOcm及盆腔器官。

　　下列情況應放置腹腔引流：

　　①闌尾穿孔、腹腔積膿、壞疽性闌尾炎腹腔有臭味，均應置引流管一周；

　　②闌尾殘端因有炎症而有愈合不良危險；

　　③已局限之闌尾膿腫；

　　④切除闌尾或分離粘連後滲血不止者可放引流或紗布填塞引流。

　　闌尾膿腫原則上不做闌尾切除。如果闌尾在膿腔内，顯露滿意，可以切除。過度分離粘連尋找闌尾當爲禁忌。因炎症組織脆弱，可以損傷腸壁、引起出血、及使局限之感染擴散。

　　手術後處理：一般闌尾炎手術後經過順利，病兒很快恢複健康。手術後期間，按常規均給予抗生素治療，直到體溫正常、一般情況好轉爲止。在沒有發生腹膜炎的病例，麻醉蘇醒後12小時就可以飲水，以後逐漸進米湯、菜湯、果汁等。2～3天後可以吃半流或軟食(粥、面條等)。

　　在嚴重的腹膜炎病例、腸蠕動恢複緩慢時，要嚴格禁食，同時應該繼續靜脈輸液，胃腸減壓、減低腹脹和促進腸蠕動。

　　爲防止術後肺部并發症起見，應該鼓勵病兒深呼吸和咳出氣管内的分泌物。

　　小兒急性闌尾炎的死亡率與病變的嚴重程度有密切關系。單純性或早期化膿性闌尾炎的死亡率近幾年來已基本上消滅。但是晚期腹膜炎病例，危險性仍然相當大。因此早期診斷早期治療，對消滅死亡最爲重要。