女性假肥大型肌營養不良症

　　本文介紹女性假肥大型肌營養不良症的發病機制等相關知識。

　　1.女性DMD的診斷

　　目前尚無假肥大型肌營養不良症(DMD)女性患者的獨立診斷标準。DMD的診斷主要根據發病年齡、臨床表現、遺傳方式、基因檢測和抗肌萎縮蛋白檢測,配合肌電圖、肌肉病理檢查和血清肌酶的測定,以及心電圖及心髒彩色超聲。本研究兩位患者均幼年起病,出現進行性四肢近端肌肉萎縮、無力,雙腓腸肌假性肥大,肌電圖呈肌源性損害,血清肌酶水平顯著增高, 肌肉病理結果符合DMD的表現,男患者抗肌萎縮蛋白(-),女患者抗肌萎縮蛋白免疫組織化學染色可　見少量肌纖維有不連續膜陽性,其中女患者有窦性心律不齊, DMD診斷成立。盡管基因檢測未發現緻病突變,但是結合肌肉組織抗肌萎縮蛋白免疫組織化學及生化、電生理等結果可以作出DMD的診斷。

　　女性DMD有時需與某些常染色體隐性遺傳的肢帶型肌營養不良症( lmi b girdle muscular dystrophy, LGMD)相鑒别,其中LGMD2C、2D、2E、2F型在臨床上類似于DMD,曾被稱爲重型兒童常染色體隐性遺傳性肌營養不良。這幾種類型的LGMD患兒開始走路通常較同齡兒晚, 4~10歲發病,表現爲走路易跌,上樓困難,上肢上舉無力,伴有腓腸肌肥大、心肌病變和疾病早期血清CK水平顯著增高,智力正常。大多數患者在9~16歲喪失行走能力,通常在9~19 歲死亡。該病與DMD最明顯的區别在于:常染色體隐性遺傳;肌膜免疫組織化學染色表現爲α-肌葡聚糖缺乏,而抗肌萎縮蛋白保留,據此可與本例患病兄妹相鑒别。

　　多重PCR是用于檢測抗肌萎縮蛋白基因的常用方法,但不能用于攜帶者的篩選;連鎖分析雖然可以用于攜帶者的篩選卻受制于樣本量的大小。MLPA 是新近創建的,可以準确有效檢測抗肌萎縮蛋白基因中較大的缺失和重複突變的實驗方法。MLPA 用于抗肌萎縮蛋白基因檢測的優勢在于高效、高靈敏度,更重要的是可用于攜帶者的基因檢測。本研究采用MLPA對抗肌萎縮蛋白基因1~79号外顯子進行檢測後未發現缺失與重複突變。65%的DMD患者爲基因缺失突變, 5% ~10%爲基因重複突變,而 25% ~30%爲點突變。MLPA已經排除了該家系抗肌萎縮蛋白基因的缺失和重複突變,本課題組将繼續該基因外顯子及其側翼序列是否存在點突變。

　　連鎖分析顯示,女患兒與男患兒攜帶來自母親的緻病X染色體,而健康的妹妹未攜帶該緻病X染色體,表明該病遵循X連鎖隐性遺傳規律。

　　2.女性DMD的發病機制

　　DMD是X連鎖隐性遺傳病,患者絕大多數爲男性,傳統觀點認爲雜合子的女性爲攜帶者而不發病,但國内外均有女性患病的報道,其發病率很低。女性DMD發病原因可能爲: (1)最常見的是X染色體/常染色體平衡易位,如t (X; 4) (p21; q35)等,斷裂點多數位于Xp21的抗肌萎縮蛋白基因内含子上,如内含子1、7、16、 51、63等。限制性内切酶多型性和Southern分析表明,易位的片段多數來源于父親。(2) X染色體異常,如Turner綜合征。患性核型可爲45, X (多數爲父系性染色體丢失)或爲45, X/46, XX/47, XXX的嵌合體[8, 9]。還有一些核型異常的女性DMD患者,如46, XY,這些女性DMD患者隻遺傳了母親緻病的等位基因,沒有遺傳父親正常的等位基因。 (3)偏斜的X染色體失活模式(skewed X-inactivation pattern):大多數正常女性及DMD女性攜帶者的X染色體失活方式是随機的,而部分女性攜帶者的X染色體失活爲非随機性的,其帶有正常基因的父源X染色體失活,而帶有異常基因的母源X染色體有活性。當母源或父源X染色體失活率達80%以上時稱爲偏斜的 X染色體失活模式, DMD攜帶者的臨床症狀與父源X 染色體失活的百分比有一定關系。Yoshioka等[11]研究顯示,所有的(4位) DMD有症狀攜帶者均存在偏斜的X染色體失活模式,而所有的(5位)無症狀攜帶者的X染色體均爲随機失活。其研究中包括兩對DMD 攜帶者母女,其中一對有症狀的母女均爲偏斜的X染色體失活模式,而另一對表型正常的母女爲随機的X 染色體失活模式。最近Lesca等報道了一個母、子、患DMD家系,女性患者29歲發病,表現爲進行性近端肌無力,并有血清CK升高;其兄爲典型的DMD表現,其母症狀更加明顯,而其妹妹無異常表現。研究顯示這4位家庭成員均有3~7号外顯子的重複突變,進一步研究顯示偏斜的X染色體失活與臨床表現相關。(4)單親二倍體: Quan等[13]在1997年報道了1例有典型DMD表現的6歲女孩,其核型正常。定量Southern斑點雜交及PCR顯示患兒爲抗肌萎縮蛋白基因50号外顯子缺失的純合子,又通過微衛星标記證實患兒的兩條X染色體均爲母源性。單親二倍體成爲女性攜帶者發病的又一可能機制。DMD患者中 1/3爲新發突變, 2/3源自遺傳,本研究家系中兩個子女均發病,新發突變的可能性較小,推測患兒緻病基因來自母親。而該家系無家族史,故其母親可能爲新發突變。對于本例女性DMD發病的遺傳學基礎,染色體核型分析正常可以基本排除染色體易位和染色體數量異常;對于是否由于傾斜的X染色體失活或者單親二倍體所緻,尚需進一步。

　　3.女性DMD的臨床特征

　　以往觀點認爲DMD隻有男性發病,女性爲攜帶者,而近年研究表明女性攜帶者也可能有各種臨床或者亞臨床表現,甚至表現爲典型的DMD症狀。根據國内外的相關報道,女性DMD的臨床特征如下: (1)發病年齡不一,從兒童期到成年期均可發病。(2)臨床症狀輕重不一,多數病情較輕,類似典型Becker假肥大型肌營養不良症,多成年起病,肌無力及肌萎縮較輕,病情發展較緩慢,基本不影響壽命。少數重症者似典型DMD,起病年齡早,肌無力及萎縮明顯,可有雙腓腸肌假性肥大及心髒異常,一般于20多歲死于呼吸及循環衰竭。黃文等[14]報道的母子共患家系中,母親25歲發病,四肢近端無力,目前40歲,仍然可以行走,生活可以自理,查體發現鴨步以及雙腓腸肌假性肥大,腱反射存在, 9重PCR顯示母子兩人爲非缺失型DMD, STR-PCR檢測發現兒子抗肌萎縮蛋白基因第45号内含子缺失。本研究女患者4歲起病, 11歲不能上樓, 12歲走平路困難,與通常的男性DMD患者相比病情進展較爲緩漸,但在女性發病中應屬重症。(3)輔助檢查結果類似于男性DMD。包括血清酶顯著增高、肌電圖表現爲肌源性損害、心電圖及心髒超聲異常。而骨骼肌冰凍切片的抗肌萎縮蛋白免疫熒光檢測常顯示陰性及陽性纖維并存, 病情的嚴重性與陽性纖維的數量成反比。

　　4.産前診斷

　　DMD是一種緻殘性很高的疾病,目前尚無确實有效的治療方法,準确的産前檢查是減少患兒出生的重要手段。近年來, DMD的産前診斷已逐步由分子生物學方法取代了以往對胎兒血進行 CK測定。

　　在妊娠早期或中期取絨毛膜絨毛細胞或羊水細胞,通過決定基因确定患兒性别之後,進一步行抗肌萎縮蛋白基因分析。(1)若已知一家系抗肌萎縮蛋白基因的突變方式,則可對胎兒進行基因檢測,其中多重引物PCR是目前用于缺失型DMD 診斷的最簡便有效方法,但該方法不能進行重複突變的檢測以及攜帶者的篩選,而MLPA可高效簡便的檢測缺失或重複突變,并可鑒定攜帶者。此外, Southern 雜交、RT-PCR、單鏈構象多态性-聚合酶鏈反應、熒光原位雜交等方法也可用于檢測重複型或缺失型突變,上述方法相對複雜且耗時。對于點突變者,可采用變性高效液相色譜、聚合酶鏈反應-限制性片段長度多态性、單鏈構象多态性-聚合酶鏈反應等方法檢測。 (2)若突變方式未明确,則可進行STR-PCR連鎖分析确定胎兒是否攜帶緻病的X染色體。

　　鑒于女性攜帶者也有發病的危險,因此當産前診斷發現女性胎兒爲攜帶者時,在條件許可時應對導緻攜帶者發病的幾種機制加以檢測,以正确評估攜帶者發病的可能性。