急性和亞急性硬腦膜下血腫應該如何治療？

　　急性硬腦膜下血腫病情發展急重，尤其是特急性病例，死亡率高達50%～80%，一經診斷，刻不容緩，應争分奪秒，盡早施行手術治療。亞急性硬腦膜下血腫中，有部分原發性腦損傷較輕，病情發展較緩的病例，亦可在嚴密的顱内壓監護下或CT掃描動态觀察下，采用非手術治療獲得成功。但治療過程中如有病情惡化，即應改行手術治療，任何觀望、猶豫都是十分危險的。

　　1）手術治療：手術方法的選擇須依病情而定，常用的手術方法有以下三種：①鑽孔沖洗引流術：根據CT顯示血腫所在部位，行鑽孔引流，若屬術前來不及定位的緊急鑽孔探查，則應按緻傷機理及着力點，結合病人臨床表現作出定位，然後按序鑽孔。若屬對沖性損傷應首先在颞前部鑽孔，其次額部，然後頂部；若系直接沖擊傷，則先在着力部，繼而于對沖部位鑽孔探查。發現血腫後，應将鑽孔稍加擴大，以方便沖洗和清除血腫。如爲液狀血腫，又無活躍性出血時，可于血腫較厚的部位再多作1～2個鑽孔，然後經各孔間插管沖洗常可将血腫大部排出。此時，若顱内高壓得以緩解，腦搏動良好，即可終止手術。于低位留置引流管一根，持續引流24～48小時，分層縫合頭皮。小兒急性硬膜下血腫囪門未閉者可經前囪側角穿刺反複抽吸逐漸排出，若屬固态血腫則需鑽孔引流或開顱清除血腫。②骨窗或骨瓣開顱術：适用于血腫定位明确的病人；經鑽孔探查發現血腫呈凝塊狀，難以沖洗排出者；于鑽孔沖洗引流過程中有鮮血不斷流出者；或于清除血腫後，腦組織迅速膨起，顱内壓力又複升高者。均應立即擴大鑽孔爲骨窗或行骨瓣開顱， 在良好暴露的前提下，充分清除血腫及挫碎、糜爛的腦組織，妥善止血。必要時應行腦穿刺排除腦内血腫，并行腦窒穿刺引流或行腦基底池引流。術畢，如常縫合硬腦膜及頭皮各層，硬膜外置橡皮引流24～48小時。若在清除血腫後，顱内壓一度好轉，旋又增高時，應于可能存在顱内多發性血腫的部位，試行鑽孔及探查。特别是額、颞底部及腦内深部，必要時應借助于術中B型超聲超聲行腦掃描檢查。在确定無其他血腫後，可行颞肌下減壓或去骨瓣減壓術，并應作腦室穿刺引流及/或小腦幕切開、腦基底池引流。仍有懷疑時，尚須行CT掃描檢查或腦血管造影檢查，以排除遺漏血腫或遲發血腫的可能。③颞肌下減壓或去骨瓣減壓術：急性硬腦膜下血腫伴有嚴重腦挫裂傷腦水腫或并發腦腫脹時，雖經徹底清除血腫及糜碎挫裂的腦組織之後，顱内壓仍不能有效緩解，腦組織依然膨隆時，則需行颞肌下減壓去骨瓣減壓，必要時尚需将受累的額極和颞極切除，作爲内減壓措施，然後關閉顱腔。

　　颞肌下減壓：颞肌下減壓術是一個傳統的術式，作爲急性腦挫裂傷伴硬腦膜下血腫清除後的減壓手術，減壓的範圍已有所擴大，可達8～10cm直徑但以不超過颞肌覆蓋面爲度。将颞肌自顱骨表面充分剝離後，咬除颞骨鱗部及部分額骨和頂骨相鄰部。然後星狀剪開硬腦膜達骨窗邊緣，止血後間繼縫合颞肌，颞肌筋膜不予縫合，以便減壓。分層縫合頭皮，不放引流。一般多行單側減壓，如有必要亦可行雙側颞肌下減壓。

　　去骨瓣減壓術：所謂去骨瓣減壓，即棄去骨瓣，敞開硬腦膜，僅将頭皮縫合，以作減壓。通常，除非是術前已決定施行去骨瓣減壓，并有意将骨瓣加大，故有大骨瓣減壓之稱。否則，骨瓣的大小和部位較難達到減壓的要求。實際上，是否須行減壓措施，大多是在手術中作出決定的。因此，常于棄去骨瓣之後，還需将颞骨鱗部向下到顴弓水平、向前到額骨眶突後面的蝶骨大翼一并切除，裨使颞葉和部分額2葉能向外凸出，減輕對腦幹及側裂血管的壓迫。但必須強調，去骨瓣減壓術應嚴格掌握指征，不可随意棄去骨瓣。須知，大骨瓣減壓後，由于腦膨出而造成的腦移位、變形及腦實質水分大幅流向（Bulk flow）紊亂等不良後果，早期可引起顱内遲發性血腫及局部水腫加重、腦結構變形、扭曲，增加神經缺損，後期尚可導緻腦軟化、萎縮、積液、穿通畸形、腦積水和癫痫等并發症。大骨瓣減壓的适應證爲：急性或特急性顱内血腫，伴有嚴重腦挫裂傷及/或腦水腫，術前已形成腦疝，清除血腫後顱内高壓緩解不夠滿意，又無其他殘留血腫時；彌散性腦損傷，嚴重腦水腫，腦疝形成，但無局限性大血腫要予排除術；術前雙瞳散大、去腦強直，經手術清除血腫後顱内壓一度好轉，但不久又有升高趨勢者。

　　急性硬腦膜下血腫若屬老年人對沖性特急血腫，雙瞳散大光反應消失，血腫小而病情重，則預後極差。

　　2）非手術治療：急性、亞急性硬腦膜下血腫無論手術無否，均須進行及時、合理的非手術治療，特别是急性血腫術後，尤爲重要。雖有個别急性硬腦膜下血腫可以自動消散，但爲數甚少，不可存僥幸心理，事實上僅有少數亞急性硬腦膜下血腫病人，如果原發腦損傷較輕，病情發展遲緩，始可采用非手術治療。适應證爲：神志清楚、病情穩定、生命征基本正常，症狀逐漸減輕；我局限性腦壓迫緻神經機能受損表現；CT掃描腦室、腦池無顯著受壓，血腫在40ml以下，中線移位不超過10mm；顱内壓監護壓力在3.33～4.0kPa（25～30mmHg）以下。