高血壓性腦出血的微創穿刺治療

       本文介紹高血壓性腦出血的微創穿刺治療。

　　高血壓性腦出血起病急、病情重、預後差,雖然目前學術界仍未得出外科手術治療優于内科保守治療的結論,但有學者指出适時的手術治療及合适的手術方式,可使重症高血壓腦出血病死率下降15% 左右。及時手術治療清除血腫,可降低顱内壓, 使受壓而未被破壞的腦組織恢複神經功能,中斷或減輕繼發的病理過程,從而改善預後。

　　1　手術方法

　　治療高血壓性腦出血的手術方法有傳統骨瓣或骨窗開顱血腫清除術、小骨窗開顱術、穿刺抽吸引流術、立體定向血腫清除術等,這些方法各有優缺點。微創穿刺引流術能在短時間内及時解除血腫對腦組織的壓迫,減輕腦出血繼發的病理改變,達到提高病人治愈率和生存質量,與傳統的開顱手術相比具有明顯的優勢:①手術操作簡便,無須特殊設備及貴重器材,尤适合基層醫院開展;②不開顱,費用低;③本組病例均在局麻下操作,可避免全麻氣管插管的并發症;④整個操作系統密閉性強,感染機率低;⑤對腦組織損傷輕、機體幹擾少,适合于全身情況差及高齡患者;⑥術前準備及手術時間短,可在早期短時間内清除血腫,迅速解除血腫對周圍腦組織壓迫,減輕繼發腦水腫、腦缺氧,保護神經功能,提高生存質量。臨床上對于一些已發生腦疝者,單獨采用微創穿刺引流術,雖然不能獲得較好的效果,但可減少部分血腫量,迅速降低顱内壓,爲開顱手術赢得寶貴時間。但其不足之處是不能直視下操作,可能損傷硬腦膜、皮層血管及誘發新的顱内出血,不能有效止血,血腫清除不徹底等。

　　2　手術适應證

　　一般情況下,對意識狀況爲Ⅰ級者多不需要手術,Ⅲ級最适宜手術,Ⅱ、Ⅳ級絕大多數适合手術,Ⅴ 級不适宜手術[。原則上,幕上血腫30 ml以上引起較明顯臨床症狀,或血腫在30 ml以下,但位于重要功能區,神經功能缺失嚴重,均可手術。微創穿刺引流術由于創傷小,操作簡便、快捷,其手術适應證較開顱手術适應證更廣。對于Ⅴ級患者,在向家屬充分交待病情的前提下也可進行穿刺引流,有部分患者會獲得意想不到的效果。

　　3　手術時機

　　高血壓性腦出血的手術時機分爲超早期(出血 6 h内)、早期(出血後1~2 d)及延期(出血3 d後) 手術[5]。近年來,主張早期或超早期(出血後6 h 内)手術的學者日益增多。從病理方面看,高血壓性腦出血發病後20~30 min血腫開始形成, 6~7 h 後出現腦水腫、腦組織壞死,且随時間延長不斷加重。若長時間等待病情穩定,許多患者在早期失去搶救機會而死亡,說明掌握最佳手術時機在手術治療高血壓性腦出血的重要性,如在6~12 h以内手術可提高療效。微創穿刺引流術在縮短手術前時間上具有其他手術方式無法比拟的優勢,從而進一步确定其在高血壓腦出血治療中的優越地位。

　　4　穿刺手術中應注意的問題 ①隻要具備微創穿刺手術指征,盡量早期快速清除血腫。②CT定位頭皮穿刺點、血腫靶點及穿刺通道距離、方向一定要準确,同時盡量避開颞淺動脈、腦膜中動脈、側裂血管以及重要的大腦皮層功能區,尤其是多靶點穿刺時。③對形态不規則或量較大的血腫,将其分化爲2~3個亞血腫單元,分别定位穿刺靶點及穿刺點,行多針、多靶點穿刺對口沖洗引流;若血腫破入腦室同時行腦室穿刺,以達到充分引流,盡出血腫的目的。然而,對于靶點的選擇并非越多越好,靶點選擇過多,則對腦組織損傷越大,原則上選擇2~3個靶點。實際工作中要根據經驗權衡利弊,盡量做到引流好,靶點少,創傷小。④抽吸力量要适度,首次抽出血腫的量不宜過多,達原血腫量的 50% ~70%即可,以免增加再出血的機率。⑤若血腫液化不良,應增加尿激酶次數、頻率,或增加液化劑濃度。⑥密切觀察引流量、液體顔色及病人臨床症狀,一旦發現有新鮮活動出血病情惡化,及時轉開顱手術治療。我們認爲微創穿刺引流術是治療高血壓性腦出血的一種良好手術方式,具有快捷方便、療效肯定、創傷小的優點,但不能完全代替傳統的開顱手術,對血腫巨大且已出現腦疝的危重病人,隻能做爲一種開顱手術前的急救措施,爲開顱手術準備争取時間。另外,手術治療僅是治療高血壓性腦出血過程中的一個環節,手術前後除了注意腦部情況外,還應注意和調整全身其他髒器的功能,防治各種并發症,才能取得較好的治療效果。