前列腺腫瘤

    在前列腺與精囊等附性腺中，腫瘤的發生率以前列腺爲多，附睾及精囊腫瘤罕見。

     前列腺腫瘤

    前列腺腫瘤的主要類型是前列腺癌。Mahoney報道，前列腺癌在美國已占男性癌症發病率的第三位。發病率随着年齡而增加提高，Smith認爲60歲以上者發病率逐漸增多，70～80歲率約爲25％。Rullis等根據一組屍解資料，80歲以上者幾乎2／3都患有前列腺癌。我國報告的發生率過去并不太高，近年來有所上升。據上海市1963-1965年與1972～1979年的統計，前列腺癌發生率(按1／10萬人口)由0．50上升到1．3；1987年北京醫科大學泌尿外科研究所報道爲2．0。說明，前列腺癌的發病率在我國也日漸增高，已引起醫學界的廣泛注意。

    前列腺癌的病因尚不清楚，根據該病具有明顯的家族性發病傾向，提示與遺傳因素密切相關。另外，根據前列腺癌時使用雄激素會加速腫瘤發展和增加血清酸性磷酸酶，而使用雌激素會減慢腫瘤生長和保持血清酸性磷酸酶于一定水平的特點，說明前列腺癌的發病與性激素代謝有關。Heshmat等曾提出，前列腺癌發生與既往泌尿生殖道淋球菌感染有聯系，  故慢性的炎症刺激可能是一種誘發因素。   

    前列腺癌絕大部分都伴有一定的良性前列腺增生症，但是癌症并非由前列腺增生惡化而來。前列腺從解剖上大體分兩組，内組較小，相當于中葉、前葉，是良性前列腺增生症的好發部位；外組較大，包括側葉、後葉，是前列腺癌的好發部位。但是也有一部分前列腺癌卻發生于增生的前列腺組織中，而這種腫瘤往往較小，而且十分隐匿，所以有“隐匿型前列腺癌”之稱，因病竈不大，卻可早期廣泛轉移，所以很有威脅力。

    前列腺癌具有早期轉移的特征，以淋巴及血行轉移爲主，如轉移至骨盆骨骼、盆腔淋巴結後，易轉移到肺、肝、腦、皮膚等部位。此外，前列腺鄰近的器官，例如膀胱、骶骨、精囊會直接受到蔓延轉移。 

  病理觀察，前列腺癌黃白色，十分堅硬，大小不等，鏡下見到大量前列腺組織上皮化或成爲硬癌狀，上皮成分顯示出狀特點。前列腺癌通常分爲四期：

    A期：直腸指檢正常，腫瘤是因治療良性前列腺增生症或屍解時偶然發現。

    B期：前列腺硬塊局限在包膜内，血清酸性磷酸酶正常。  

    C期：腫瘤向包膜外浸潤，血清酸性磷酸酶升高。

    D期：有遠處轉移。

    前列腺癌的臨床表現：

    1．局部症狀：早期前列腺癌可不表現症狀，而症狀的發生與腫瘤逐步增大及膀胱頸部梗阻有關，75％以上的前列腺癌病人可出現尿路梗阻症狀，例如排尿困難、尿流變細、尿流緩慢、尿流射程較近或夜尿等。伴随尿路梗阻現象，還會出現尿路感染及前列腺感染情況，表現爲尿頻、尿急等。

    2．轉移症狀：約1／20的前列腺癌病人有轉移症狀才被覺察。常見轉移症狀是腰骶部疼痛，并向髋部、腿部放射。右上腹部腫塊提示肝髒轉移；鎖骨上腫塊提示淋巴結轉移；骨骼的無名疼痛說明該處骨骼有轉移等。此外，還可以出現貧血、消瘦現象。病變後期還可以出現血尿，由于腫瘤造成的尿路梗阻、腎功能障礙等。而骨轉移在診斷上尤具重要性。

    前列腺癌的診斷方法包括如下幾項：

    1．肛指檢查：早期未必能發現，病變發展到一定程度後，前列腺摸上去質地堅硬，而且十分固定，有時也可摸到硬性結節，鄰近的精囊也可變大變硬。

    2．血清酸性磷酸酶測定：前列腺癌尤其有骨轉移時，血清酸性磷酸酶可升高，也有約有20～25％前列腺癌骨轉移的病人，該酶仍可正常；如果持續升高，大于lOKA u時(正常值<5.5KA u)，是前列腺癌的絕對表現。要注意前列腺按摩術後，血清酸性磷酸酶可能會  一時性升高，這是由于前列腺所含該酶被按摩而釋放入血液的緣故，因此在測定該酶前12  ～24h内，不能作前列腺按摩檢查。

    3．骨髓酸性磷酸酶測定：前列腺癌有骨轉移時，骨髓内酸性磷酸酶水平會上升。

    4．前列腺液同族乳酸脫氫酶(LDH)譜分析：正常前列腺液的同族乳酸脫氫酶中LDH—I型酶占主要地位，而當前列腺癌時，LDH一V型酶占優勢。而且前列腺癌時，LDH—V／LDH一I的比率增大。

    5．血漿鋅測定：Elizabeth介紹血漿鋅測定可區别前列腺癌、前列腺增生及前列腺炎。年齡範圍爲20～80歲的正常男性，血漿鋅水平平均爲15．01±1．26umol／L(98．1±8．24ug／d1)，前列腺癌時血漿鋅水平顯著下降，如超過18．36umol／L(120ug／d1)也可排除前列腺癌的存在。相反，前列腺增生與前列腺炎時血漿鋅水平均增高。

    6．尿内多胺物質測定：前列腺癌時，一些多胺物質，例如腐胺(putrescine)、精胺(spermldine)、精素(spermine)等在尿中的含量會增加。

    7．x線檢查：胸片可顯示肺門淋巴結、肺和肋骨的轉移；腹片可提示脊柱與骨盆骨骼的轉移；排洩性尿路造影可證實是否存在尿路梗阻引起的腎髒病變。

  8．同位素掃描：87m锶、99m锝等放射性同位素作骨骼掃描檢查，可早期正确地發現骨轉移。

    9．前列腺液或細胞學檢查：收集前列腺液或作脫落細胞的病理檢查可發現癌細胞，但由于前列腺癌時不主張作前列腺按摩，所以不易獲取标本。  

 10．前列腺活組織檢查：經直腸或會陰作前列腺穿刺術，獲取标本作活檢，診斷率頗  高。

    前列腺癌的鑒别診斷範圍很廣，主要與如下疾病鑒别：前列腺結核、慢性肉芽腫性前列腺炎纖維結節形成、前列腺結石和良性前列腺增生症等。

    【治療】

    1．根治性前列腺切除術：适用于高度惡性的前列腺癌，且無轉移症狀者，病人一般情況良好，能耐受手術，肛指檢查腫塊又局限于前列腺者。手術可經會陰或恥骨後途徑進行，切除全部前列腺以及包括前列腺包膜、精囊和部分膀胱頸部。如有腹膜後淋巴結轉移，應包括淋巴結清掃術。由于前列腺癌有早期轉移的特點，所以能獲得根治性手術的機會不多。對 B期病人，此手術的治愈率可達60～70％。

    2．放射治療：适用于前列腺癌局部無法切除、而遠處轉移又不明顯的病例。有三種方法：①體外照射：60钴或深度X線在前列腺部位作體外照射，劑量于6～8周内用到65～70  Gy(6500～7000rad)；②間質内照射：用放射性同位素198金、222鐳或125碘等通過恥骨後、會陰直腸等途徑，以手術方式将同位素物質直接種植在前列腺腫瘤部位照射；⑧全身照射：用 32磷或89锶等作全身照射，一定程度上可解除骨轉移竈的疼痛。對a期病例施行是有效的放射治療，5年生存率可達50％左右。

    3．雌激素治療：常用乙苊酚或雙乙基已烯雌酚，一般劑量爲每日3～5mg，維持劑量是每日l～3mg。長期使用可能會發生心血管疾病、水電解質紊亂、肝功能損害或男性發育等并發症，應根據具體情況調節用藥劑量。

    4．抗雄激素治療。包括①甲基氯地孕酮(eyproterone acetate)100mg，每日3次，口服；②磷酸雌氮芥，每日600一900mg連用3周；或300mg，每周1次，靜脈注射；

③SCH13521(flutamide)每日750mg，分3次日服；④氨基導眠能每日500-1000mg，分3次口  服；⑤安替舒通每日100mg口服等。

    5．抗癌藥：5一氟脲嘧啶、環磷酰胺、阿黴素等單獨或聯合應用，也有輔助治療作用，但效果并不理想。Jones等指出，采用甲氨喋呤、環磷酰胺、氟脲嘧啶等藥聯合應用，能達到64％的治愈率。

    另外，目前有的學者還在沿用睾丸切除術、腎上腺切除術或腦垂體切除術等方法治療，目的是減少體内雄激素水平，其治療作用與使用雌激素或抗雄激素治療相似，可減輕骨轉移疼痛和減慢轉移的速度。目前較廣泛應用前列腺冰凍療法是利用液氮使前列腺局部溫度達一160℃的低溫，以破壞腫瘤組織，療效良好。

    前列腺的其他腫瘤發病率不高，主要類型是肉瘤、平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤、粘液肉瘤、神經肉瘤與脂肪肉瘤等，其臨床表現及治療方法與前列腺癌相似。