髋關節結核病竈清除術

　　髋關節結核的發病率僅次于脊柱結核而居第2位。本病多見于兒童。四肢關節的顯露比脊柱容易并且清楚，清除病竈也比較徹底，因此，四肢關節結核的治愈率比脊柱結核高。早期髂關節結核包括單純骨結核或滑膜結核，經病竈清除後，不但可以治愈結核病變，而且可以保留關節的大部或全部功能。晚期髂關節結核（包括全關節結核及繼發感染者）病竈清除後，雖可治愈結核病變，但将喪失關節功能。因此，對髂關節結核應早期診斷，早期手術，以減少殘廢。

　　[适應證]

　　髂關節結核的任何類型（包括單純骨結核、單純滑膜結核、全關節結核及其繼發感染者），除全身情況太差或年齡太小者以外，均适于病竈清除術。

　　[術前準備]

　　髂關節常因保護性肌肉痙攣，以緻髋關節屈曲、内收畸形，甚至引起病理性脫位。因此，術前應作皮牽引以減輕疼痛，糾正畸形。對有病理脫位者，應逐漸将股骨頭拉至髋臼平面，以利手術。

　　[麻醉]

　　術中需将髂關節脫位，要求肌肉松弛，因此，比較好選用腰麻或硬膜外麻醉；小兒可選用骶管麻醉或全麻。

　　[手術步驟]

　　1.　病人仰卧，術側臀部及腰部墊以軟枕，使背部與手術台成15°～20°角。

　　2.切口、顯露　采用髋關節前外側顯露途徑。切開皮膚，分離并保護股外側皮神經。切開髂嵴骨膜，顯露髂骨内、外面，外側要剝離至髋臼上緣，内側要剝離至髂前下棘及恥骨上支。然後，分開縫匠肌、闊筋膜張肌，切斷下翻股直肌上段，将髂腰肌拉向内側，即可充分顯露關節囊的前側與内、外側。

　　3.清除病竈　切開關節囊前壁，吸盡膿液，然後切除已顯露的包括滑膜在内的關節囊[圖1⑴]。此時緩慢屈曲、内收并外旋髋關節，在不用暴力的情況下将股骨頭自髋臼脫位。通常脫位并不困難，關節破壞愈嚴重，脫位愈容易。但在單純骨結核或關節纖維強直時，脫位則比較困難。單純骨結核的圓韌帶完整而妨礙脫位時，應一面輕輕将下肢外旋，使股骨頭與髂臼部分分離，一面将手術刀伸入髋臼，切斷圓韌帶，即可脫位。關節纖維強直時，應盡可能先切除業已顯露的關節囊。并發關節内收屈曲畸形者，還須将髂腰肌止點切斷，解除攣縮。然後，輕輕将下肢外旋，用骨膜剝離器或髋臼鑿插入股骨頭與髂臼之間，分開粘連或鑿開纖維強直部分，直至股骨頭的後側，即可一面輕輕使用手法，一面用骨膜剝離器将股骨頭撬起，使之脫位。

⑴切開及切除髋關節囊	⑵清除股骨頭、頸及髋臼病竈

　　脫位，先清除股骨頭及股骨頸的病竈，然後将下肢置于伸直、内收并外旋位，使髋臼充分顯露，以便清除髋臼内及後側關節囊的病竈[圖1⑵]。在切除後側關節囊的病竈時，因位置較深，顯露較小，應仔細操作，不能切除過深，以免損傷深部的坐骨神經。如切除有困難，可用刮匙刮盡肉芽或切除部分滑膜[圖1⑶]。

⑶切除關節後側關節囊	⑷複位股骨頭，縫合股直肌
圖1　右側髂關節結核病竈清除術

　　病竈徹底清除後，如需作關節融合，可用生理鹽水沖洗傷口，切除髋臼及股骨頭的軟骨面，使二者的粗糙面密切接觸，并自髂骨取自體骨作關節内、外融合（見[圖2]）。

⑴髋關節外側切口，翻開闊筋膜 張肌瓣，從髂骨外面剝離臀中肌	⑵從大轉子上切下臀中肌止點後向外拉開，向 内拉開股直肌，用髋臼鑿髋關節進行分離
⑶脫位股骨頭，鑿除頭、臼關節軟骨面	⑷複位後，矢狀面劈開大轉子，在髋臼上 緣鑿槽，鑿毛股骨頸上面，從髂骨取植骨片
⑸植骨加強融合	⑹縫合肌層
圖2　髂關節融合術

　　4.縫合及外固定　用滅菌生理鹽水反複沖洗傷口，徹底止血後，于髋臼内置入鏈黴素粉劑1g，複位股骨頭，由專人維持在功能位置，逐層縫合。股直肌肌腱攣縮者，應予延長[圖1 ⑷]，傷口不置引流條。術後用髋人字石膏外固定于功能位。

　　[術中注意事項]

　　1.髋關節前外側顯露手術，是在股三角的外緣（縫匠肌）及底部（恥骨肌、髂腰肌）的外側進行，一般不易損傷股動脈及股神經。爲預防該血管、神經的損傷，操作範圍應以縫匠肌及髂腰肌爲界。

　　2.髂關節結核多見于兒童，股骨細弱并有廢用性脫鈣，在使用手法脫位股骨頭時切忌用暴力，以免引起股骨幹骨折。

　　3.徹底清除病竈、複位髂關節、按層縫合以後，如果不恰當地将病肢屈曲、内收，可引起髂關節再脫位；如未及時發現，将導緻殘廢。因此，股骨頭複位後，應有專人保持病肢位置，直至縫合和石膏外固定完畢爲止，以防髂關節脫位。術後石膏幹燥後，即行X線攝片檢查，以确定有無關節脫位。

　　[術後處理]

　　1.髂關節結核病竈清除術的目的是治愈結核病變，并盡可能保存關節功能，因此術後固定常因病竈類型、手術方式及病人年齡的不同而有所差異。

　　⑴單純滑膜結核僅作滑膜切除手術，年齡在10歲以下者，術後用髋人字石膏固定3個月，然後除去石膏，鍛煉活動；年齡在10歲以上者，用髋人字石膏固定4周後，宜拆去石膏，改作皮牽引，如無腫脹、疼痛，可間斷除去牽引重量，鍛煉髋、膝關節功能，3個月後扶拐離床，鍛煉負重與行走。

　　⑵單純骨結核病竈不大，清除時不必将髂關節脫位者，術後僅用皮牽引6～8周即可；如已将髂關節脫位或股骨頸部病竈較大者，術後宜用髋人字石膏固定3個月。

　　⑶全關節結核如在清除病竈的同時行關節融合者，術後應髋人字石膏固定至髋關節呈骨性愈合爲止，一般需6個月左右。如因年齡太小或破壞不嚴重，可僅作病竈清除，術後外固定可按單純滑膜結核處理，以觀後效。

　　外固定期間應注意功能鍛煉。未固定的關節應盡可能活動；固定的肢體也應定時進行肌肉收縮活動，以防肌肉萎縮、關節僵硬。

　　2.皮膚用絲線間斷縫合者，應于術後10～14日将石膏在切口部位“開窗”，拆除縫線，然後再修補石膏。

　　3.髋人字石膏未幹前極易在髋、膝部折斷，故應盡速烤幹，可以早期翻身活動，防止并發症發生。尤需避免大、小便濕污石膏。

　　[禁忌證]

　　同經口腔結核病竈清除術。

　　[手術時機]

　　同經口腔結核病竈清除術。