潰瘍病急性穿孔

    概述

    潰瘍病急性穿孔是潰瘍病的嚴重并發症之一。在全部的潰瘍病患者中，急性穿孔約占10～15％。潰瘍穿孔絕大部分爲十二指腸潰瘍穿孔。與胃潰瘍穿孔的比爲15：1。潰瘍病急性穿孔發病急，變化快，如不及時治療，可由于腹膜炎而危及生命。

    病因

    潰瘍病穿孔是活動期的潰瘍逐漸向深部侵蝕，穿透漿膜的結果。在潰瘍病急性穿孔的病人中，約70％有長期的潰瘍病史。穿孔前常覺潰瘍病症狀加重；約10％病人沒有潰瘍病史，而突然發生穿孔。穿孔前常有暴食、進刺激性食物、情緒激動或過度疲勞等誘發因素。

    症狀

    主要症狀體征如下：

    1．腹痛：突然發生劇烈腹痛是穿孔的最初最經常和最重要的症狀。疼痛最初開始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或燒灼樣痛，一般爲持續性，但也有陣發生性加重。疼痛很快擴散至全腹部。可放散到肩部呈刺痛或酸痛感覺。

    2．休克症狀：穿孔初期，患者常有一定程度休克症狀，病情發展至細菌性腹膜炎和腸麻痹，病人可再次出現中毒性休克現象。

    3．惡心、嘔吐：約有半數病人有惡心、嘔吐，并不劇烈，腸麻痹時嘔吐加重，同時有腹脹，便秘等症狀。

    4．其他症狀：發燒、脈快、白細胞增加等現象，但一般都在穿孔後數小時出現。腹膜大量滲出，腹腔積液超過500毫升時，可叩出移動性濁音。

    檢查

    有潰瘍病史的病人，在潰瘍病發作期突然感到上腹部劇烈而持續性疼痛，随即累及整個腹部,同時出現輕度休克現象，應考慮是否有穿孔的可能。檢查時如發現腹壁壓痛，反跳痛、肌緊張腹膜炎症狀，肝濁音區縮小或消失，經X線檢查證實腹腔内有遊離氣體，診斷即可确定。腹腔穿刺抽出膿性液體，診斷更肯定。

    治療

    潰瘍病急性穿孔，根據具體病情，可選用非手術及手術治療方法。

    1．非手術治療　 适應證：單純潰瘍小穿孔，腹腔滲出少，全身情況好。就診時腹膜炎已有局限趨勢，無嚴重感染及休克者。

    2．手術治療　 凡不适應非手術治療的急性穿孔病例，或經非手術治療無效者，應及早進行手術治療。手術方法有兩種：

   （1）單純穿孔縫合術　 優點是操作簡便易行，手術時間短，危險性小。尤其是邊遠山區農村，即便設備簡陋情況也可以施行。其缺點遠期效果差，五年内複發率達70％，而需施行第二次徹底手術。

   （2）胃大部切除術　 優點是一次手術既解決了穿孔問題，又解決了潰瘍病的治療問題。遠期效果滿意者可達95％以上，但操作較複雜，危險性大。需要一定的手術設備及技術條件。究竟是選擇穿孔單純縫合術還是選擇胃大部切除術，視病人的具體情況，當地手術條件和手術者經驗等。首先要考慮的是保障病人的生命安全爲首要條件。一般認爲病人一般情況好，有幽門梗阻或出血史，穿孔時間在12小時以内，腹腔污染較輕，可進行胃大部切除術，否則應作穿孔單純縫合術。

    對十二指腸潰瘍穿孔，一般情況好，可施行穿孔單純縫合後再行迷走神經切斷加胃空腸吻合術，或縫合穿孔後作高選擇性迷走神經切斷術。